MEDYCZNE CZYNNOŚCI RATUNKOWE - 28.11.2009

TEMAT : CEWNIKOWANIE PĘCHERZA MOCZOWEGO

Najczęściej stosowanymi zabiegami w obrębie układu moczowe są:

• cewnikowanie pęcherza

• przetoka nadłonowa

• płukanie pęcherza moczowego

Cewka moczowa ma długość:

• u mężczyzn - 20 -25 cm

• u kobiet - 5 -6 cm

Cewnikowanie pęcherza moczowego - to zabieg polegający na wprowadzeniu poprzez cewkę moczową do pęcherza moczowego cienkiej plastikowej rurki (cewki) i wytworzeniu sztucznej drogi odprowadzenia moczu.

RODZAJE CEWNIKÓW

Cewniki produkuje się obecnie różne:

• z masy poliuretanowej, plastycznej, która nadaje im odpowiednią elastyczność

• lateksowe

• sylikonowe lub pokrywane warstwą sylikony służą do długotrwałego utrzymywania w pęcherzu ponieważ nie powodują inkrustacji i odczynów uczuleniowych. Poważnym mankamentem jest ich wysoka cena. Coraz częściej obserwuje się natomiast odczyny uczuleniowe na lateks, nawet u dzieci najmłodszych.

Rodzaje cewników pęcherzowych:

1. Nelatona

2. Couvelair'a

3. Tiemanna

4. Malecota

5. Pezzera

6. Foley'a

Cewnik Nelatona - do jednorazowego stosowania zarówno u kobiet jak i u mężczyzn.

Cewnik Tiemanna - do cewnikowania mężczyzn w przypadku zwężenia cewki moczowej lub powiększenia gruczołu krokowego.

Cewnik Couvelair'a - stosowany po usunięciu gruczołu krokowego u mężczyzn lub u chorych z krwiomoczem.

Cewnik Foley'a - stosowany u kobiet i u mężczyzn do cewnikowania na stałe. Cewniki te zabezpiecza się przez wysunięcie z pęcherza moczowego wykonując tzw. uszczelnienie, czyli wprowadzenie przez wentyl wpustowy 5 -15 ml jałowego płynu (woda do iniekcji) lub powietrze.

Cewnik Pezzera - stosowany jako cewnik nadłonowy.

Cewnik Malecota - stosowany również jako cewnik nadłonowy

Cewniki z podwójnym światłem używamy do płukania pęcherza moczowego.

RODZAJE CEWNIKÓW

Rozmiar cewników podaje się wg skali French (F), która określa obwód cewnika w milimetrach. Przekładając ten wymiar na średnicę cewnika wiadomo, że 1 F = 0,33 mm - tak więc średnica cewnika 9 F wynosi 3 mm, a cewnika 18 F - 6 mm. Produkowane obecnie cewniki służą do jednorazowego użytku. Najmniejszy rozmiar cewników Nelatona i Tiemana to 6 F - jest on odpowiedni dla noworodków płci żeńskiej, natomiast niekiedy można napotkać trudności przy stosowaniu go u chłopców. U najmłodszych noworodków płci męskiej można polecić stosowanie poliuretanowych cewników z obłym zakończeniem i bocznymi otworami, używanych do żywienia enteralnego noworodków. Ich rozmiary zaczynają się już od 4 F. Są one dłuższe niż standardowe cewniki, dzięki czemu są przydatne zwłaszcza wtedy gdy konieczne jest utrzymanie cewnika w pęcherzu przez kilka dni, gdyż nie wymagają dodatkowych połączeń z workami na mocz.

DOBÓR CEWNIKA U DZIECI

WIEK	CHŁOPCY	DZIEWCZYNKI	Rodzaj cewnika
Noworodki	4 F	4 - 6 F	Cewnik do karmienia noworodków, Nelaton
1 - 2 lata	6 F	6 - 8 F	Nelaton, Foley, Tiemann
3 - 5 lat	8 F	8 - 10 F	jak wyżej
6 - 10 lat	8 - 10 F	10 - 12 F	jak wyżej
> 10 lat	12 F	12 - 14 F	jak wyżej

Dla celów praktycznych należy wymienić najczęściej stosowane u dzieci cewniki które noszą nazwiska ich twórców.

CELE CEWNIKOWANIA

cel diagnostyczny:

• rozpoznanie zwężenia cewki

• rozpoznanie kamienia

• wstęp do badania diagnostycznego np. cystoskopii, cystografii

• pobranie moczu do badania np. chory nieprzytomny, w okresie krwawienia u kobiet

• określenie diurezy godzinowej

• pobranie bilansu wodnego np. po zabiegu operacyjnym

• sprawdzenie czy obecny jest mocz w pęcherzy np. przy anurii

cel leczniczy:

• niemożność oddania moczu przez pacjenta np. po zabiegu operacyjnym, po porodzie

• przy płukaniu pęcherza moczowego środkami leczniczymi w przypadku przewlekłego zapalenia lub krwawienia

• założenie cewnika moczowego na stałe w przypadku nietrzymania moczu

• założenie cewnika do ciągłego płukania np. po operacji pęcherza moczowego, gruczołu krokowego

• założenie cewnika nadłonowego dla możliwości opróżnienia pęcherza moczowego

PŁUKANIE PĘCHERZA MOCZOWEGO

- jest to zabieg terapeutyczny, aseptyczny.

Cel:

• oczyszczenie pęcherza moczowego ze skrzepów krwi po operacjach urologicznych

• zadziałanie środkami leczniczymi na florę bakteryjną

Zasady płukania pęcherza

• używaj jałowego płynu do płukania, o temp. ok. 37⁰ C

• używaj jałowej strzykawki

• przestrzegaj zleconych stężeń roztworów do płukania

• jednorazowo wprowadzaj do pęcherza ilości płynu uzależnione od możliwości pacjenta, powoli co znacznie ograniczy skurcz mięśnia wypieracza moczu (100 - 200 ml)

• kiedy należy pozostawić w pęcherzu środek leczniczy na kilka godzin, wtedy zamknij światło cewnika zaciskiem

PRZEZSKÓRNE NADŁONOWE ODPROWADZENIE MOCZU

Zabieg polega na wprowadzeniu cewnika do pęcherza moczowego drogą przez skórnego nakłucia nadłonowego lub operacyjnego.

Wskazania:

• zwężenie cewki moczowej

• niemożność cewnikowania przez cewkę moczową

• ostre zapalenie gruczołu krokowego

• ropień około cewkowy

• urazowe rozerwanie cewki moczowej

Zasady obowiązujące przy zakładaniu cewnika:

• poinformowanie pacjenta o zabiegu,

• warunki jałowości

• warunki intymności

Przygotowanie pacjenta

• poinformowanie pacjenta o celu, istocie i przebiegu zabiegu

• przed zabiegiem wymagane umycie krocza

• zapewnienie intymności

• ułożenie do zabiegu w pozycji płaskiej z ugiętymi kolanami i odwiedzionymi pośladkami

• okrycie górnej części ciała

PRZYGOTOWANIE SPRZĘTU

Cały sprzęt musi być jałowy !!!

W jałowym pakiecie

• jałowa serweta z okienkiem

• 6 szt. jałowych gazików

• 2% lidokaina

• jałowe rękawiczki

• jałowy płyn antyseptyczny do odkażania błon śluzowych

• 2 jałowe cewniki jednorazowe

oprócz tego:

• miski nerkowate

• podkłady gumowe

• basen

• pojemniki na mocz

• strzykawka 10 ml

• woda destylowana

• czyste prześcieradło

ZASADY OBOWIĄZUJĄCE PRZY CEWNIKOWANIU

• sprawdź zlecenie

• przygotuj zestaw, ustaw w okolicy nóg pacjenta

• higienicznie umyj ręce, załóż rękawiczki lateksowe

• przygotuj pacjenta, miejsce, warunki

• otwórz jałowy pakiet

• nasącz gaziki jałowym płynem odkażającym

• jałowy cewnik ułóż na jałowym pakiecie

• odkryj końcówkę cewnika lidokainą

• nałóż jałowe rękawiczki, wyjmij z pakietu serwetę

• ułóż ją na kroczu, nie zainfekuj rękawic !

CEWNIKOWANIE - MĘŻCZYZN

zabieg należy wykonywać w jałowych rękawiczkach.

1. Po zsunięciu napletka i uwidocznieniu ujścia zewnętrznego cewki moczowej, delikatnie trzykrotnie zdezynfekuj żołędź i ujście

2. Ustaw członek w pozycji prostopadłej do podłoża i wprowadź do ujścia zewnętrznego odpowiedniego rozmiaru cewnik na którego koniec nałożono żel ze środkiem znieczulającym (2% lidokaina)

3. Cewnik można przytrzymać jałowym narzędziem (pęsetą, kleszczykami lub peanem lub bezpośrednio palcami. Jeśli nie ma zwężenia, cewnik swobodnie dochodzi do zwieracza zewnętrznego, gdzie napotyka na niewielki opór.

4. W tym momencie należy zmienić położenie prącia na poziome, dzięki czemu cewnik zmieni swój kierunek i swobodnie wsunie się do pęcherza. Przechodzenie cewnika przez okolicę zwieracza zewnętrznego (przepony moczowo - płciowej) może być nieprzyjemne. Na ten moment należy więc zwrócić szczególną uwagę.

5. Cewnik trzeba wprowadzać bardzo powoli i delikatnie ok. 10 cm.

CEWNIKOWANIE - KOBIET

• rozchyl wargi sromowe kciukiem i palcem wskazującym

• na jałowo zmyj w kierunki odbytu wargi sromowe większe, potem mniejsze, na końcu ujście cewki moczowej

• chwyć cewnik i wprowadź ruchem półobrotowym ok. 5 -7 cm do cewki moczowej

• po pojawieniu się moczu odprowadź go do miski nerkowatej lub podłącz worek na zbieranie moczu

• w razie potrzeby pozostawienia cewnika w pęcherzu moczowym uszczelnij balonik

• po wyjęciu cewnika zdezynfekuj ujście cewki moczowej

POWIKŁANIA

• zakażenie dróg moczowych - cewki moczowej , pęcherza, ciał jamistych, najądrza (głównie opornymi na leczenie szczepami szpitalnymi)

• uszkodzenie cewki moczowej - stworzenie fałszywej drogi przechodzenia moczu, odleżyna

• krwawienie przy zbyt gwałtownym odbarczeniu moczu

• uraz psychiczny

POWIKŁANIA PRY CEWNIKOWANIU NA STAŁE - MOGĄ WYSTĄPIĆ:

• infekcja bakteryjna

• ostra infekcja dróg moczowych

• zapalenie najądrza

• ropień około cewkowy

• zapalenie gruczołu krokowego

• zwężenie cewki moczowej

• erozja cewki

• odmiedniczkowe zapalenie nerek

• kamica pęcherza

• krwiomocz

CEWNIKOWANIE NADŁONOWE

Polega na tym, że przez ścianę brzucha w okolicy nadłonowej wprowadzany jest cewnik przy pomocy zestawu cystofix. Cewnik jest założony przez otwór w skórze do pęcherza z pominięciem cewki moczowej. Po wygojeniu się miejsca wprowadzenia cewnika można używać cewników Foley'a o odpowiednim rozmiarze. Cewnik nadłonowy lepiej spełnia zadanie gdyż nie drażni pęcherza. Nie ma wpływu na szyję pęcherza, ani nie przeszkadza w codziennych czynnościach. Nie sprawia kłopotu jeśli jesteś aktywny seksualnie.

Do niedawna u pacjentów z pęcherzem neurogennym stosowano również tak zwany zabieg CREDEGO - polegający na wyciskaniu moczu z pęcherza przez uciskanie na powłoki brzuszne w okolicy pęcherza. W chwili obecnej urolodzy odradzają stosowanie tego zabiegu, ponieważ wzrost ciśnienia w pęcherzu może być tak duży, że dochodzi do cofania się moczu do nerek co może być przyczyną uszkodzenia nerek.

CYTOSKOPIA

- jest to wziernikowanie pęcherza moczowego za pomocą cystoskopu.

Cystoskop składa się z:

• sztywnej rurki,

• układu optycznego,

• systemu oświetleniowego,

• dodatkowego kanału do wprowadzenia narzędzia chirurgicznego.

OBOWIĄZUJĄCE ZASADY

• wykonywanie zabiegu zgodnie z obowiązującymi zasadami antyseptyki i aseptyki

• dostosowanie rozmiaru cewnika do stanu cewki moczowej

• nadanie poślizgu cewnikowi, delikatne wprowadzenie go do cewki moczowej

• zagwarantowanie intymności

• obserwacja pacjenta

• udokumentowanie zabiegu

MOCZ - SKŁAD

• 95 % wody

• 2 % mocznika (produkt uboczny metabolizmu białek)

• 0,05 % kw. moczowego (produkt uboczny katabolizmu kw. org.)

• 0,01 % kreatyniny

• 0,03 % kwasu hipurowego

• substancje nieorganiczne

---