(pieczęć )

NOTATKA SŁUŻBOWA

dotycząca uzgodnień

zawartych w dniu …………………….., pomiędzy:

....................................................................................................................................................... (pełna nazwa podmiotu)

.......................................................................................................................................................

reprezentowanym (-ą) przez jedną z osób upoważnionych do podpisania umowy o wykonanie zadania publicznego lub osobę upoważnioną do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących oferty Panią / Pana ...........................................................................................

a Burmistrzem Miasta i Gminy Lwówek reprezentowanym przez upoważnionego do zawierania uzgodnień pracownika Panią / Pana ..........................................................................

w sprawie oferty skierowanej do Burmistrza Miasta i Gminy o wsparcie / powierzenie wykonania zadania z obszaru pożytku publicznego z budżetu Miasta, pod nazwą:

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

UZGODNIENIA:

Wnioskodawca po zapoznaniu się protokołem Komisji z dnia …………………… oraz przyznaną dotacją w kwocie ........................................... zł, wyraził zgodę na realizację zadania pod tytułem :

......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

na następujących warunkach:

1. Szczegółowy opis zadania (spójny z kosztorysem)

1. Nazwa zadania

2. Krótka charakterystyka zadania publicznego

3. Zaktualizowany harmonogram planowanych działań przy realizacji zadania

Zadanie publiczne realizowane w okresie od……………… do…………………
Poszczególne działania w zakresie realizowanego zadania publicznego^14)	Terminy realizacji poszczególnych działań	Oferent lub inny podmiot odpowiedzialny za działanie w zakresie realizowanego zadania publicznego

4. Opis poszczególnych działań w zakresie realizacji zadania publicznego spójny z harmonogramem i kosztorysem.

5. Termin oraz miejsce realizacji zadania (od - do)

6. Liczbowe określenia skali działań przy realizacji zadania (należy użyć miar adekwatnych do danego typu zadania, np. liczba osób objętych pomocą, liczba rodzin objętych programem, liczba porad udzielonych tygodniowo)

2. Zaktualizowana kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania

1. Koszty realizacji zadania publicznego:

• 
  całkowity koszt (w zł), w tym:

• 
  wnioskowana wysokość dotacji (w zł)

• 
  wysokość środków własnych (w zł)

2. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów

Lp.	Rodzaj kosztów^16)	Ilość jednostek	Koszt jednostkowy (w zł)	Rodzaj miary	Koszt całkowity (w zł)	z tego do pokrycia z wnioskowanej dotacji (w zł)	z tego z finansowych środków własnych, środków z innych źródeł , w tym wpłat i opłat adresatów zadania publicznego^17^)(w zł)	Koszt do pokrycia z wkładu osobowego, w tym pracy społecznej członków i świadczeń wolontariuszy (w zł)
I	Koszty merytoryczne^18)po stronie …………….
	II	Koszty obsługi^20) zadania publicznego, w tym koszty administracyjne po ………………….
III	Inne koszty, w tym koszty wyposażenia i promocji po stronie … (nazwa Oferenta)^19) : 1) …….. 2) ……..
IV	Ogółem:

3. Przewidywane źródła finansowania zadania

1. Kosztorys ze względu na źródło finansowania

1	Wnioskowana kwota dotacji	……… zł	……..%
2	Środki finansowe własne^17^)	……… zł	……..%
3	Środki finansowe z innych źródeł ogółem (środki finansowe wymienione w pkt. 3.1-3.3)^11)	……… zł	……..%
3.1	wpłaty i opłaty adresatów zadania publicznego^17)	……… zł	……..%
3.2	środki finansowe z innych źródeł publicznych (w szczególności: dotacje z budżetu państwa lub budżetu jednostki samorządu terytorialnego, funduszy celowych, środki z funduszy strukturalnych)^17)	……… zł	……..%
3.3	pozostałe^17)	……… zł	……..%
4	Wkład osobowy (w tym świadczenia wolontariuszy i praca społeczna członków)	……… zł	……..%
5	Ogółem (środki wymienione w pkt 1- 4)	……… zł	100%

2. Informacja o środkach prywatnych lub publicznych, których kwota została uwzględniona
   w ramach środków własnych, uzyskanych przez organizacje od sponsorów

4. Inne wybrane informacje dotyczące zadania

1. Zasoby rzeczowe oferenta/oferentów np. lokal, sprzęt materiał.

2. Zasoby kadrowe - przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania (informacje
   o kwalifikacjach osób, które będą zatrudnione przy realizacji zadań oraz o kwalifikacjach wolontariuszy)

3. Informacja o tym, czy oferent przewiduje korzystanie przy wykonaniu zadania
   z podwykonawców (określenie rodzaju podwykonawców wraz ze wskazaniem zakresu,
   w jakim będą uczestniczyć w realizacji zadania)

4. Dodatkowe uwagi lub informacje oferenta

Przedstawiciel Urzędu Miasta i Gminy Przedstawiciel oferenta / wnioskodawcy

Lwówek, dnia ............................

---