Obowiązek reanimacji
1. W stanach terminalnych lekarz nie ma obowiązku reanimacji lub uporczywej terapii i stosowania środków nadzwyczajnych.
2. Decyzja o zaprzestaniu reanimacji należy do lekarza i jest związana z oceną szans leczniczych.
Problem podjęcia decyzji o rozpoczęciu lub zaprzestaniu resuscytacji wzbudza wiele etycznych dylematów i wymaga odrębnego omówienia. Artykuł 32 w zasadzie dotyczy postępowania w stosunku do chorych w stanie terminalnym, ale równocześnie jest jedynym prawno-etycznym zapisem regulującym problem reanimacji. Z tego względu budzi wiele zastrzeżeń bardzo powierzchowne potraktowanie tej trudnej sprawy. Powyższe sformułowanie może bowiem sugerować, że jedynie w stanach terminalnych lekarz nie jest zobowiązany do reanimowania chorego. Pomijając omawiane już niejasności nomenklaturowe związane z interpretacją określenia „stan terminalny”, rodzi się wątpliwość czy jest to jedyna sytuacja, w której można odstąpić od reanimacji. Lekarz jest zobowiązany podjąć resuscytację w sytuacjach gdy możliwe jest usunięcie przyczyny, która spowodowała stan zagrożenia życia. Chory nie musi być w stanie terminalnym, aby uznać, że nie jest to możliwe i nie podejmować próby przywrócenia podstawowych funkcji życiowych.
W polskim środowisku lekarskim resuscytacja stanowi przede wszystkim problem medyczny nie zaś etyczny. Tymczasem lekarz w krajach zachodnich zobowiązany jest wiedzieć nie tylko jak reanimować, lecz również kiedy. W uzasadnionych przypadkach niepodjęcie reanimacji może spowodować prawne konsekwencje, natomiast resuscytacja, która nie przynosi pełnego efektu może stworzyć poważne dylematy etyczne i skutki ekonomiczne. Stan bezpośredniego zagrożenia życia powoduje, że nie można mieć zbyt dużych wątpliwości i szybko należy zdecydować czy w danym przypadku należy chorego reanimować. Stąd lekarz musi dokładnie znać stan prawno-etyczny omawianej kwestii, aby w chwilach nagłych, gdy rozstrzyga się życie ludzkie, być wszechstronnie przygotowanym do podjęcia właściwej decyzji. Do not resusciate (nie resuscytować) to termin stricte etyczny, który znalazł trwałe miejsce w europejskich standardach postępowania lekarskiego. Źle się stało, że polski Kodeks Etyki Lekarskiej nie omawia tego problemu bardziej szczegółowo.
Celem reanimacji jest przeciwdziałanie śmierci nagłej. Jeśli nie podejmie się w takich przypadkach odpowiednich działań może być to poczytane jako błąd w sztuce lekarskiej, a nawet jako zaniechanie ze skutkiem śmiertelnym, za co lekarz może być pociągnięty do odpowiedzialności karnej. Z drugiej strony nie ulega wątpliwości, że w pewnych okolicznościach desperackie reanimowanie jest jedynie przedłużaniem procesu umierania. Respekt dla życia nie może prowadzić do granic absurdu i wydłużania agonii za pomocą środków technicznych. Lekarz musi również szanować prawo chorego do godnego umierania. Nie można nadmiernie „medykalizować” śmierci, która wpisana jest w życie każdego człowieka.
Niestety Kodeks nie wypowiada się zbyt precyzyjnie w oparciu o jakie kryteria lekarz ma decydować o podjęciu lub zaprzestaniu resuscytacji. Trzeba mieć świadomość, że problem ten wymaga przestrzegania zawsze przejrzystych zasad takich jak jawność i kolegialność podejmowania decyzji, wpisania jej wraz z pełnym uzasadnieniem do dokumentacji medycznej oraz przekazania odpowiedniej informacji rodzinie. Niepodejmowanie próby ratowania życia jest uzasadnione, gdy nie można usunąć przyczyny powodującej zagrożenie życia, gdy rokowanie jest niepomyślne z powodu stwierdzenia nieodwracalnej i śmiertelnej choroby, gdy nie można poprawić jakości życia chorego oraz gdy jest on zbyt cierpiący z powodu przewlekłej a zarazem nieuleczalnej choroby, tak że przedłużanie życia będzie związane z cierpieniem chorego i jego najbliższych. W praktyce problem jest bardzo skomplikowany, gdyż często niezwykle trudno jest określić rokowanie a werdykt o nieuleczalności choroby nigdy nie jest w pełni wiarygodny. Stąd lekarz boi się, że może nie dać choremu szansy na wyzdrowienie, lub choćby istotne przedłużenie życia.
Ważnym problemem jest również czy świadoma wola zainteresowanego, wyrażona przed nagłym zatrzymaniem krążenia i sprzeciwiająca się ewentualnej reanimacji, powinna być uwzględniona? Jest to dylemat moralny, który lekarz musi zawsze indywidualnie rozstrzygnąć. Polscy lekarze zbyt często decydują o losach chorego nie uwzględniając jego stanowiska, co jest wyrazem paternalistycznego lub wręcz przedmiotowego traktowania
pacjentów. Nie można bowiem opierać się na stwierdzeniu, że lekarz wie lepiej od pacjenta co jest dla niego dobre i arbitralnie podejmować decyzję o reanimowaniu chorego pomimo jego wyraźnie i świadomie wyrażonego sprzeciwu. Pacjent ma prawo do decydowania o własnym życiu i lekarz musi dobrze ocenić kiedy walczy o życie a kiedy jedynie przedłuża proces umierania. W obliczu nadchodzącej śmierci lekarz ma prawo a nawet obowiązek uszanować wolę chorego i zaniechać swych starań pozwalając mu spokojnie umrzeć. Jeśli jednak istnieje szansa na skuteczną akcję reanimacyjną, a u chorego nie stwierdzono nieuleczalnej choroby prowadzącej do zgonu, to wówczas lekarz mógłby spróbować ratować życie chorego nawet wbrew jego woli. Podstawą takiej decyzji nie może być jednak paternalistyczne potraktowanie stanowiska chorego, lecz domniemanie, że zmieniłby zdanie, że być może nie przemyślał do końca swej decyzji i tylko utrata przytomności nie pozwala mu tego teraz wyrazić.
Odmiennym problemem jest podjęcie decyzji o zaprzestaniu akcji reanimacyjnej, a szczególnie o odłączeniu chorego od aparatury podtrzymującej życie. Jeśli ktoś prowadził akcję reanimacyjną wie, że trudno sobie wyobrazić, aby ktokolwiek inny, poza lekarzem biorącym na siebie obowiązek prowadzenia reanimacji, decydował o jej zaprzestaniu. Trudno, aby w przypadkach zagrożenia życia lekarz zajęty reanimacją mógł sobie pozwolić na dyskusję, wysłuchiwał zdania dyrektora szpitala, urzędnika kasy chorych czy rodziny umierającego. Na nim spoczywa osobista odpowiedzialność za losy chorego i nie może wówczas stosować się do ogólnych dyrektyw, że trzeba oszczędzać drogi sprzęt, nie marnować leków i nie robić niczego za co kasa chorych nie zapłaci. Autorzy tych jakże często skandalicznych przepisów, jak wiemy, nigdy nie poniosą odpowiedzialności za wynikłe z ich powodu skutki, stąd lekarze muszą w zgodzie z własnym sumieniem ratować życie ludzkie, często wbrew ogólnym zaleceniom zwierzchników.
Drugi paragraf z niezrozumiałych względów został zawężony jedynie do przerwania reanimacji. Wydaje się, że problem jest znacznie szerszy i obejmuje wszystkie sytuacje, w których dla ratowania życia chorego zastosowano środki nadzwyczajne. Problem jest niezwykle trudny, gdyż wówczas nie zaniechanie lecz czynne działanie ze strony lekarza powoduje śmierć. Nic więc dziwnego, że lekarze znacznie ostrożniej podejmują decyzje o odłączeniu chorego od aparatury w obawie, by nie zostać oskarżonym o czynną eutanazję. Z tego względu wielu ekspertów w dziedzinie intensywnej terapii przestrzega, aby rozważnie podejmować decyzję o rozpoczęciu akcji reanimacyjnej. W przypadku gdy chory zostanie uratowany, ale zmiany w układzie nerwowym są poważne, a zwłaszcza gdy jest on w „stanie wegetatywnym”, to wówczas trudno będzie podjąć decyzję o przerwaniu tlącego się życia. Istotnym zagadnieniem w tej sytuacji jest definicja życia, co jak wiadomo nastręcza dużo wątpliwości i kontrowersji. Kryteria uznania chorego za zmarłego ulegają ewolucji. Jakże daleko jesteśmy dziś od obowiązującej tak niedawno definicji określającej śmierć jako ustanie funkcji krążeniowo-oddechowych. Umieranie to proces wieloetapowy od ustania zewnętrznych czynności życiowych, aż do powstania nieodwracalnych zmian biochemicznych w tkankach. Obecnie podstawą do stwierdzenia zgonu jest rozpoznanie śmierci mózgowej. Lekarz musi mieć pewność, że uszkodzenie mózgu jest całkowite i nieodwracalne, aby móc podjąć decyzję o zaprzestaniu działań podtrzymujących życie.
Trudno, aby tak trudne problemy były rozstrzygane w sposób arbitralny. Konieczne jest kolegialne podejmowanie decyzji, stąd zalecane jest, aby w takich sytuacjach zwoływać konsylium. Ważną rolę w takich przypadkach odgrywają na całym świecie Komisje Etyczne, których zadaniem jest rozstrzyganie problemów klinicznych. Lekarz mający konkretne dylematy np. czy można w danym przypadku odstąpić od stosowania środków nadzwyczajnych powinien móc zgłosić się do takich komisji z prośbą o indywidualne rozpatrzenie problemu. W polskich realiach nie można liczyć na praktyczną pomoc ze strony istniejących Komisji Etycznych. Szkoda, bo wobec braku elementarnej nieraz wiedzy w dziedzinach etyczno-prawnych grono ekspertów spełnić mogłoby niezwykle ważną rolę tworzenia standardów postępowania i opracowania wykładni istniejących przepisów.
Moralność lekarska nigdy nie daje sprowadzić się do sztywnych reguł, których można przestrzegać w sposób automatyczny. Wymaga oceny niuansów i mądrego wyważenia wszystkich argumentów. Lekarz decydując o życiu ludzkim nie może kierować się wyłącznie względami medyczno-ekonomicznymi bez uwzględnienia aspektów etyczno-filozoficznych.
Tadeusz Maria Zielonka