Neurologia 15.11.2010
Temat :Podstwy badania neurologicznego
Wywiad
Uzyskany od : pacjenta, rodziny, świadków zdarzenia
Dotyczący : okoliczności wystąpienia zachorowania, sekwencji występowania objawów , dynamiki ich przebiegu
Pytania o :
-bóle głowy
-bóle i drętwienia kończyn
-zaburzenia świadomości
-drgawki
-zaburzenia wzrokowe
-zaburzenia chodu
-zaburzenia w oddawaniu moczu i stolca
-zaburzenia funkcji płciowych
-zaburzenia snu
-wiek
-zawód
-choroby i urazy przebyte
-choroby dziedziczne
-używki
Badanie przedmiotowe
1.Badanie stanu świadomości
2.Objawy oponowe
3.Nerwy czaszkowe
4.Układ ruchu
5.Badanie czucia
6.Badanie mowy
Zaburzenia świadomości :
Senność : pacjent wybudza sie na zdecydowany bodziec dźwiękowy, odpowiada na proste pytania, jednak bez bodźca zapada łatwo znowu w senność
Sopor / Semicoma (półśpiączka) : pacjent wybudza się tylko w odpowiedzi na bodziec bólowy, pozostaje w bardzo prostym kontakcie
Śpiączka (coma) :
Coma simplex : zachowana reakcja na ból, odruchy , reakcja źrenic na światło
Coma extremum : zniesione odruchy i reakcja źrenic na światło, zachowany tylko własny oddech
Coma depasse : j.w + brak oddechu
Glasgow coma scale
Otwieranie oczu
4 punkty - spontaniczne
3 punkty - na polecenie
2 punkty - na bodźce bólowe
1 punkt - nie otwiera oczu
Kontakt słowny:
5 punktów - odpowiedź logiczna, pacjent zorientowany co do miejsca, czasu i własnej osoby
4 punkty - odpowiedź splątana, pacjent zdezorientowany
3 punkty - odpowiedź nieadekwatna, nie na temat lub krzyk
2 punkty - niezrozumiałe dźwięki, pojękiwanie
1 punkt - bez reakcji
Reakcja ruchowa:
6 punktów - spełnianie ruchowych poleceń słownych, migowych
5 punktów - ruchy celowe, pacjent lokalizuje bodziec bólowy
4 punkty - reakcja obronna na ból, wycofanie, próba usunięcia bodźca bólowego
3 punkty - patologiczna reakcja zgięciowa, odkorowanie (przywiedzenie ramion, zgięcie w stawach łokciowych i ręki, przeprost w stawach kończyn dolnych)
2 punkty - patologiczna reakcja wyprostna, odmóżdżenie (odwiedzenie i obrót ramion do wewnątrz, wyprost w stawach łokciowych, nawrócenie przedramion i zgięcie stawów ręki, przeprost w stawach kończyn dolnych, odwrócenie stopy)
1 punkt - bez reakcji
Objawy oponowe - zazwyczaj powodowane podrażnieniem opon mózgowo-rdzeniowych , które sa skutkiem zapaleń lub krwotoków podpajęczynowych
-sztywność karku - Przy dodatnim objawie oponowym bierne lub czynne przygięcie głowy do kl piersiowej jest w różnym stopniu utrudnione, niekiedy całkowicie niemożliwe
-objaw Kerniga - Górny: zginając tułów siedzącego pacjenta ku przodowi badający stwierdza odruchowe zgięcie kończyndolnych w stawach kolanowym i biodrowym.
Dolny: w czasie biernego zginania kończyny dolnej w stawie biodrowym występuje przymusowe zgięcie w stawie kolanowym.
-objaw Brudzińskiego - karkowy - przy biernym przygięciu głowy do klatki piersiowej występuje zgięcie kończyn dolnych w stawach kolanowych i biodrowych
policzkowy - ucisk na policzek poniżej kości jarzmowej powoduje uniesienie przedramion i ich zgięcie
łonowy- zdecydowany ucisk na spojenie łonowe powoduje zgięcie kończyn dolnych w stawach kolanowych i biodrowych.
I nerw węchowy
II nerw wzrokowy
Badanie nerwu II i drogi wzrokowej
Dla neurologa jest istotna ocena : pola widzenia i dna oka(tylko w zakresie oceny tarczy nerwu rdzeniowego) .Ocenę ostrości widzenia przeprowadza okulista
Badanie pola widzenia
-metody badania : perymetrem ( stosowany w okulistyce ) , konfrontacyjna, porównywanie z polem widzenia badającego. obserwacja przedmiotu poruszanego przez badającego w polu widzenia badanego
-rodzaje ubytków :
Całkowite zaniewidzenie |
Uszkodzenie n.wzrokowego, zator tętnicy środkowej siatkówki |
Niedowidzenie połowicze dwuskroniowe - pacjent nie widzi każdym okiem pola od strony skroni |
Guzy w okolicy przysadki mózgowej, ucisk na skrzyżowanie wzrokowe |
Niedowidzenie połowicze jednoimienne - pacjent nie widzi połówki pola widzenia po jednej stronie |
Ubytek jest objawem uszkodzenia skrzyżowania drogi wzrokowej w półkuli mózgu(w udarze mózgu, guzie półkulowym |
Nerwy gałkoruchowe
nerw okoruchowy ( III )
nerw bloczkowy ( IV )
nerw odwodzący ( VI )
III Nerw okoruchowy
Rodzaje uszkodzeń |
Objawy |
Zewnętrzna |
Gałka oczna zrotowana do boku i ku dołowi , powieka górna opadnięta |
Wewnętrzna |
Szeroka źrenica nie reagująca na światło (sztywna) |
Całkowita |
1+2 |
IV Nerw bloczkowy
Uszkodzenie : podwójne widzenie przy patrzeniu w dół
VI Nerw odwodzący
Uszkodzenie : gałka oczna zrotowana do wewnątrz(przyśrodkowo)
NERWY GAŁKORUCHOWE :
ocenia sie wspólnie , uszodzenie : zez, podwójne widzenie
Część zewnętrzna :
-szerokość szpar powiekowych
-ustawienie gałek ocznych
-osadzenie gałek ocznych
-ruchy gałek ocznych
Część wewnętrzna :
-wielkość i kształt źrenic
-reakcja na światło
-zbeiżność i akomodacja
RUCHY GAŁEK OCZNYCH
-korowa reprezentacja ruchów gałek ocznych - w płacie czołowym przed okolicą ruchową (pole 8)
- mostkowy ośrodek skojarzonego spojrzenia w bok - w pobliżu jądra nerwu VI
-porażenie skojarzonego spojrzenia w bok
ośrodkowe: zboczenie gałek ocznych w kierunku ogniska, najczęściej w udarach półkuli
obwodowe: gałki zbaczają w kierunku przeciwnym do ogniska, najczęściej: w udarach pnia mózgu
V Nerw trójdzielny :
Końcowe gałęzie : nerw oczny, nerw żuchwowy, nerw szczękowy
Zakres unerwienia : skóra twarzy, śluzówki jamy ustnej, mięśnie żwaczowe,
Badanie : czucie na twarzy , odruch rogówkowy, czynność mięśni żwaczy
VII Nerw twarzowy :
-najczęściej uszkodzony nerw czaszkowy
- zakres unerwienia: mięśnie mimiczne twarzy, czucie smaku na przednich 2/3 języka
Rodzaje uszkodzeń
A. Obwodowe :
1.osłabienie lub zniesienie marszczenie czoła
2.osłabienie lub niemożność zamknięcia szpary powiekowej
3.wygładzenie fałdu nosowo-wargowego
4.obniżenie kąta ust
B. Ośrodkowe : tylko 3 i 4 (przyczyna różnicy : obustronne unerwienie korowo-jądrowe dla górnego piętra twarzy
Przyczynu uszkodzenia obwodowego : urazy, samoistne, guzy kąta mostowo-móżdżkowego , zapalenie ucha środkowego
Przyczyny uszkodzenia ośrodkowego : naczynia ogniskowe (udary mózgu)
Badanie : zaciskanie powiek, marszczenie czoła, szczerzenie zębów
IX Nerw językowo-gardłowy :
Zakres unerwienia : uczucie smaku z 1/3 tylnej części języka , błona śluzowa podniebienia ,gardła, jamy bębenkowej, baroreceptory zatoki szyjnej oraz chemoreceptory kłębka szyjnego
IX nerw
Uszkodzenie: brak odruchów gardłowych, brak odruchów z zatoki szyjnej, utrata smaku z tylnej 2/3 języka
Badanie: ocena mowy i połykania, odruchy gardłowe i podniebienne
X Nerw błędny :
Zakres unerwienia : błona śluzowa gardła, krtani, przełyku, tchawicy , mięśnie gardła , krtani, górnej części przełyku, języczka, dźwigacz mięśnia podniebenia miękkiego, narządy trzewne klatki piersiowej i jamy brzusznej
XI Nerw podjęzykowy :
Uszkodzenie :
A. Ośrodkowe
-zbaczanie języka w przeciwną stronę , bez zaniku mięśni
B. Obwodowe:
-zbaczanie języka w stronę uszkodzoną z zanikiem mięśni i drżeniem pęczkowym
UKŁAD PIRAMIDOWY
funkcje : przewodzenie bodźców dla ruchów dowolnych z kory do rdzenia.
Objawy uszkodzenia - zespół piramidowy :
1.Niedowład lub porażenie (paresis, plegia)
2.Wzmożenie napięcia mięśniowego (spastyczność)
3.Wygórowanie odruchów głębokich
4.Zniesienie odruchów powierzchownych
5.Obecność odruchów patologicznych
Metoda badania :
-uniesienie badanych kończyn , ocena asymetrii , opadania kończyny
-zacisnięcie dłoni
- ruchy wykonywane wbrew oporowi stawianemu przez badającego
W kończynie dolnej badamy :
-objaw Babińskiego :drżenie bocznej części podeszwy
-objaw Chaddorka : drżenie okolicy kostki bocznej
-objaw Openheima : drżenie okostnej piszczeli
Objawy te są obecne jeśli efektem bodźca jest toniczne zgięcie palucha ku górze
-objaw Rossolimo : wachlarzowe rozszerzenie palców stopy w odpowiedzi na drżenie opuszek
UKŁAD POZAPIRAMIDOWY
Funkcja : reguluje napięcie mięśni i postawę ciała, modeluje ruchy dowolne .
Spełnia swoje funkcje dzięki : równowadze części aktywizującej i hamującej m.in poprzez równowagę obecnych w układzie pozapiramidowym neuroprzekaźników : dopaminy (+) i acetylocholiny (-) .
Objawy uszkodzenia :
A. zespół hipertoniczno-hipokinetyczny (z. Parkinsonowski) : wzmożenie napięcia mieśniowego i zahamowanie czynności ruchowej
Choroba Parkinsona: powstaje na skutek zaniku neuronów dopaminergicznych istoty czarnej
B. zespół hipotoczno-hiperkinetyczny (z.pląsawiczy) : osłabienie napięcia mięśniowego i wzmożenie czynności ruchowej
Pląsawica Huntingtona: genetycznie uwarunkowane zwyrodnienie neuronów choli- i GABAergicznych jądra ogoniastego i skorupy
Podstawowe metody badania :
-napięcie mięśni (w zespole parkinsonowskim charakterystyczne objawy „zakola zębatego” lub „rury ołowianej”
-aktywność ruchowa ( w zesp. Park. Spowolnienie ruchowe (bradykinezy), osłabienie mimik twarzy, chód drobnymi kroczkami)
-ruchy mimowolne
MÓŻDŻEK
Nie ma bezpośredniego połączenia z korą mózgu dlatego wszystkie jego czynności przebiegają poniżej progu świadomości.
Funkcja : ośrodek koordynacyjny dla funkcji ruchowych, kontroluje napięcie mięśniowe, służy do utrzymania równowagi , warunkuje precyzyjne wykonywanie wszystkich czynności ruchowych .
Objawy uszkodzenia :
1.Niezborność ruchów (ataksja)
2.Dysmetria
3.Drżenie zamiarowe
4.Oczopląs
Metody badania :
próby : palec-nos, pięta-kolano - ocena drżenia zamiarowego i dysmetrii
próba Romberga : utrzymanie postawy pionowej ze złączonymi stopami i wyciągniętymi do przodu kończynami górnymi
badanie chodu (w uszkodzeniu półkul móżdżku - chód na poszerzonej podstawie, w uszkodzeniu robaka - chód niepewny, z padaniem na boki)
badanie oczopląsu
OBWODOWY NEURON RUCHOWY (WSPÓLNA DROGA KOŃCOWA)
Przebieg :
komórki ruchowe rogów przednich rdzenia kręgowego -> korzenie przednie ->
nerw rdzeniowy -> sploty nerwowe -> nerwy obwodowe
Objawy uszkodzenia :
1.niedowład, porażenie wiotkie
2.obniżenie napięcia mięśniowego
3.osłąbienie lub zniesienie odruchów głębokich
4.zanik mięśni
5.nie ma objawów patologicznych !!!
UKŁAD CZUCIOWY
Rodzaje czucia :
a) powierzchowne -ból, dotyk, temperatura(ciepło, zimno)
b)głębokie - ułożenie, wibracja, ruch
Narządy odbiorcze czyli receptory :
a)eksteroreceptory : czuciowe receptory skórne (dotyk, ból, temp)
b)prioprioreceptory : receptory czucia głębokiego
c)telereceptory : receptory zdalne czyli zmysły
d)interoreceptory : receptory z narządów wewnętrznych
BADANIE CZUCIA
czucie powierzchniowe
- ból i temperatura - najczęściej za pomocą igły
- badamy porównawczo - podobne obszary na obydwu połowach ciała, oraz odcinkowo (kolejne części tułowia lub kończyn)
czucie głębokie
- ocena ustawienia palców dłoni i stopy bez kontroli wzroku
- czucie wibracji - używamy kamertonu
ZABURZENIA WYŻSZYCH CZYNNOŚCI KOROWYCH
Afazja : osłabienie lub utrata zdolności mowy na skutek uszkodzenia ośrodków korowych
Rodzaje afazji :
a) ruchowa (niepłynna ) - mowa wolna ,zacinająca, z wysiłkiem , zachowane rozumienia mowy uszkodzenie ośrodka brocka
b)czuciowa (płynna) - mowa szybka, chaotyczna, wypowiedzi nielogiczne , brak rozumienia mowy, pacjent nie jest świadomy swojej choroby uszkodzenie ośrodka wernickiego
NAJCZĘSTSZE ZESPOŁY CHOROBOWE W NEUROLOGII :
zespół oponowy : objawy oponowe, bóle głowy, wymioty, światłowstręt
zespół torebkowy : niedowład połowiczy lub porażenie o typie piramidowym, uszkodzenie ośrodkowe nn. VII i XII
zespół naprzemienny : niedowład, porażenie spastyczne po str przeciwnej, uszkodzenie nerwu czaszkowego po stronie uszkodzenia
zespół piramidowy : niedowład, porażenie, wzmożone napięcie mięśniowe, wygórowane odruchy ścięgniste, obj patologiczne
zespół parkinsonowski : wzmożenie napięcia mieśniowego, spowolnienie ruchowe, drżenie spoczynkowe
zespół opuszkowy : zaburzenia połykania (dysfagia) , mowa dyzartyczna , brak odruchów gardłowych ,
zespół rzekomoopuszkowy : zaburzenia połykania, mowa dyzartyczna ,
brak osłabienia odruchów gardłowych, obajwy mniej nasilone
zespół móżdźkowy : niezborność (ataksja), drżenie zamiarowe, oczopląs, zawroty głowy, wymioty
Obawy uszkodzenia |
Neuron ośrodkowy |
Neuron obwodowy |
Niedowład lub porażenie |
Spastyczny |
Wiotki |
Napięcie mięśniowe |
Wzmożone |
Osłabione |
Odruchy głębokie |
Wzmożone |
Osłabione lub zniesione |
Odruchy patologiczne |
Obecne |
Nieobecne |
Zanik mięśni |
nieobecne |
obecne |