Poznań, dnia.......................

Imię i Nazwisko ....................................................

Wydział ……………………………..

Kierunek: ……………………………

Studia licencjackie

Tryb.............................................

Semestr.......................................

Numer albumu.............................

Numer telefonu......................................................

Dziekan

Wydziału ………………………….

……………………………………...

Zwracam się z uprzejmą prośbą o wpis warunkowy na semestr ........................ w roku

akademickim 200..... / 200....... .

Uzasadnienie :............................................................................................................................

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Brak stosownego zaliczenia / egzaminu ^∗ :

Przedmiot ..................................................................................................................................................

Wykładowca ..............................................................................................................................................

Z poważaniem

.....................................................

Odpowiedź od 7 do 14 dni w Dziekanacie.

Decyzja :

1. Wyrażam zgodę. Wpis warunkowy na semestr......................................................

Termin uzupełnienia zaległości do dnia..................................................................

1. Nie wyrażam zgody . Uzasadnienie :

.................................

^{data, podpis Dziekana}

^{Potwierdzam odbiór kopii podania........................................., dnia.....................................}