REJESTR WYPADKÓW PRZY PRACY
Lp. |
Nr i data sporządzenia protokołu |
Imię i nazwisko poszkodowanego |
Miejsce, data i godzina wypadku |
Skutki wypadku dla poszkodowanego |
Liczba dni niezdolności do pracy |
Uznanie wypadku tak/nie |
Data przekazania wniosku do ZUS |
Wnioski i zalecenia profilaktyczne |
Inne informacje |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1
.....................................................
/pieczęć zakładu pracy/
REJESTR
WYPADKÓW PRZY PRACY
ROZPOCZĘTO: ....................................
ZAKOŃCZONO: ..................................