......................................

 (pieczęć zakładu pracy)

 

                                                               ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH

                                                                           ODDZIAŁ / INSPEKTORAT

                                                                            

W ............................................

 

 

            Wniosek w sprawie ustalenia procentowego uszczerbku na zdrowiu oraz wypłacenia jednorazowego odszkodowania w związku z wypadkiem przy pracy, któremu uległ w dniu ................................................................................................

Pan ............................................................................, ur..........................................

zam............................................................................................................................

Poszkodowany zatrudniony jest w naszym zakładzie od dnia .......................  na stanowisku .................................................................... na podstawie umowy o pracę na czas ............................................................................................................

 

            W załączeniu przesyłamy dokumentację wypadku wraz z aktualnym zaświadczeniem o stanie zdrowia (druk N-9) potwierdzający fakt zakończenia leczenia i rehabilitacji.

 

Poniżej podajemy:

PESEL (poszkodowanego) ................................................................

REGON ..............................................................................................

NIP (płatnika) .....................................................................................

 

 

............................................

podpis osoby upoważnionej

 

Załączniki:

1)       protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy (oryginał)

2)       zaświadczenie o stanie zdrowia na druku N-9 (oryginał)

3)       wniosek poszkodowanego kierowany do zakładu pracy

4)       ....................................................................................................................

5. ....................................................................................................................

......................................

 (pieczęć zakładu pracy)

 

                                                               ZAKŁAD UBEZPIECZEŃ SPOŁECZNYCH

                                                                           ODDZIAŁ / INSPEKTORAT

                                                                            

W ............................................

 

 

            Wniosek w sprawie ustalenia procentowego uszczerbku na zdrowiu oraz wypłacenia jednorazowego odszkodowania w związku z wypadkiem przy pracy, któremu uległa w dniu ................................................................................................

Pani ............................................................................., ur..........................................

zam.............................................................................................................................

Poszkodowana zatrudniona jest w naszym zakładzie od dnia ........................  na stanowisku .................................................................... na podstawie umowy o pracę na czas nieokreślony.

 

            W załączeniu przesyłamy dokumentację wypadku wraz z aktualnym zaświadczeniem o stanie zdrowia (druk N-9) potwierdzającym fakt zakończenia leczenia i rehabilitacji.

 

Poniżej podajemy:

PESEL (poszkodowanego) ................................................................

REGON ..............................................................................................

NIP (płatnika) .....................................................................................

 

 

............................................

podpis osoby upoważnionej

 

Załączniki:

1)       protokół ustalenia okoliczności i przyczyn wypadku przy pracy (oryginał)

2)       zaświadczenie o stanie zdrowia na druku N-9 (oryginał)

3)       wniosek poszkodowanego kierowany do zakładu pracy

4)       ....................................................................................................................

6. ....................................................................................................................