Poznań, dnia ………………

……………………………………………
( imię i nazwisko )

……………………………………………
( ulica )

……………………………………………
( kod pocztowy - miejscowość )

……………………………………………
( PESEL )

……………………………………………
( numer telefonu )

Dyrektor

Wojewódzkiego Ośrodka
Ruchu Drogowego
w Poznaniu

WNIOSEK

O PRZYSPIESZENIE TERMINU EGZAMINU PAŃSTWOWEGO NA PRAWO JAZDY

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

POUCZENIE :

1. Do wniosku należy dołączyć oryginały załączników lub kopie potwierdzone za zgodność z oryginałem, potwierdzające zaistniałą sytuację.

2. Wyznaczenie terminu nastąpi po rozpatrzeniu wniosku.

3. Wniosek, który jest uzasadniony może zostać rozpatrzony negatywnie z braku możliwości organizacyjnych Ośrodka.