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(miejscowość i data)

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(imię i nazwisko, nazwa)

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(adres)

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(NIP)

Dyrektor Izby Skarbowej

w ....................................................................

za pośrednictwem

Naczelnika Urzędu Skarbowego

w ....................................................................

Na podstawie art. 220 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2005 r. nr 8, poz. 60 ze zm.) wnoszę

odwołanie

od decyzji Naczelnika Urzędu Skarbowego w .............................................................. z dnia ............................. r.,
nr ..................................................., dotyczącej ..........................................................................................................…, zarzucając tej decyzji naruszenie przepisu ................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. ..............................................................................................................................................................................................i wnoszę o ..........................................................................................................................................................................

Uzasadnienie

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Mając powyższe na uwadze, wnoszę jak na wstępie.

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(podpis)

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