Choroby pęcherzowe autoimmunologiczne

Akantolityczne:

• Pemphigus vulgaris

• Pemphigus foliaceus

• Pemphigus paraneoplasticus

Podnaskórkowe:

• pemphigoid

• EBA

• LABD

• herpes gestationis

Pemphigus -etiopatogeneza

• związek z antygenami HLA, DR4, DRw6

• tło wirusowe- pęcherzyca endemiczna, liściasta- odmiana brazylijska

• tło autoimmunologiczne- przeniesienie choroby za pomocą frakcji IgG4 i fragmentu F(ab)2, bierne przeniesienie choroby z matki na płód, współistnienie innych chorób autoimmunologicznych

Pemphigus

• przeciwciała typu IgG4- patogenne- dysfunkcja cadheryn warunkujących kontakt miedzy komórkowy (CCC)

• Cadheryny połączone są z białkami wewnątrzkomórkowymi (winkulina, adducyna, talina)

• Przyłączenie IgG4 do cząsteczki adhezyjnej- aktywacja kinazy C- działającej na białka wewnątrzkomórkowe- dysfunkcja cadheryn.

Pemphigus diagnostyka

• kliniczna- objaw Nikolskiego, Asboe- Hasnera

• cytologiczna- test Tzanka

• Immunologiczna

• IF pośrednie- w surowicy IgG4

• IF bezpośrednie- przeciwciała IgG w przestrzeniach międzykomórkowych

• Metody Elisa i immunoblotingu z użyciem desmogleiny 1i3

Pemphigus vulgaris- akantoliza w głębszych warstwach naskórka + błony śluzowe- desmogleina 3

Pemphigus foliaceus- akantoliza powierzchniowa w górnych warstwach naskórka - desmogleina 1 błony śluzowe często nie zajęte- mało desmogleiny

Czynniki prowokujące

• promieniowanie UV, oparzenia

• Promieniowanie RTG

• Leki: penicylina, penicylamina, kaptopril, isoniazyd, indometacyna, leki zawierające grupy sulfhydrylowe i tiolowe.

• Dieta (cebula. por czosnek) - wystąpienie lub utrzymanie się choroby- ze wzrostem miana przeciwciał

• substancje z grupami tiolowymi mogą powodować akantolizę.

Odmiany

• Pemphigus vulgaris

• Pemphigus vegetans

• Pemphigus foliaceus

• Pemphigus erythematosus (seborrhoicus, z.Sneara-Ushera)

• Pemphigus herpetiformis

• Pemphigus IgA

• Erythema anulare like pemphigus

Pemphigus vegetans

• Odmiana Neumanna- okolice wyprzeniowe, kąciki ust, fałdy nosowo-wargowe- papilomatoza, akantoza, eozynofili w naskórku.

• Odmiana Hallopeau- okolice zgięciowe, skora owłosiona głowy- powierzchnie wykwitów pokryta zlewnymi krostami.

Pemphigus herpetiformis

• Antygen- desmogleina1, rzadko 3

• Klinicznie- świąd, rumień, pęcherzyki o układzie opryszczkowatym, rzadko zajęte błony śluzowe histopatologia: spongioza, krosty śródnaskórkowe z eozynofili lub neutrofili, akantoliza

• Różnicowanie: DH, Pemphigus foliaceus, LABD, BP

Pemphigus IgA

• klinicznie: świąd krosty podrogowe o układzie opryszczkowatym lub obraz pęcherzycy liściastej, przeciwciała IgA obecne w krążeniu u 50%

• Immunologicznie 2 typy:

SPD - subcorneal pustular dermatitis- antygen desmokolina 1

IFN -intraepidermal neutrophilic - desmogleina 3

Erythema anulare pemphigus

• klinicznie zmiany o typie erythema multiforme z drobnymi pęcherzykami na obwodzie, błony śluzowe nie zajęte, świąd

• Akantoliza typu foliaceus

• przeciwciała IgG wykrywalne tylko na ludzkim przełyku.

Pemphigus paraneoplasticus

• klinicznie- zmiany polimorficzne, zajęte błony śluzowe

• histologia- akantoliza głęboka z nekroza keratynocytów, zwyrodnienie wodniczkowe warstwie podstawnej

• przeciwciała IgG 1 i 2 - wykrywane w krążenie w 75%

• antygeny- desmoplakina I i II, antygen PB major, desmogleina 1 i 3, periplakina, antygen o m. cząsteczkowej 170kD

• przeciwciała reagują z nabłonkiem pęcherza moczowego, dróg oddechowych, jelit, m. sercowego i m. szkieletowe.

Pemphigus - leczenie:

• długotrwale od 1-3 lat możliwa pełna remisja kliniczna i immunologiczna

• Prednizon 1-2 mg/kg/dobę

• Endoxan 100-200 mg/dobę

• Leczenie w wysokich dawkach utrzymywane jest 4-6 tygodni. Następnie dawki są stopniowo obniżane.

• terapia pulsowa: 1x miesiącu 500-1000mg

• Dexamtazon 500mg przez 3 dni

• Azatiopryna- 50-200mg/dobę

• Metotreksat-15-30mg 1x w tygodniu

• chlorambucil

• Mykofenolan mofetylu

• cyklosporyna A 3-5mg/kg/dobę

• Plazmafereza 2x w tygodniu u kobiet w ciąży

• wysokie dawki IgG dożylnie przez 2-5 dni powtarzane co 4 tygodnie

• w pęcherzycy liściastej i opryszczkowa tej- Dapson 100-200mg/dobę

• zewnętrznie preparaty steroidowe z antybiotykami

• Leczenie prowadzi się pod kontrola serologiczna

Pemphigoid

• chorują ludzie po 60 r.ż., częściej kobiety

• częstość zachorowań 1:100 000

• predyspozycje- antygen HLA DQ B1

• czynniki prowokujące: promienie UV, leki, penicylina, sulfonamidy, furosemid, salazopiryna, zewnętrznie -novoscabin

• 5-flurouracyl

• przeciwciała w krążeniu IgG4, IgA, IgE skierowane p/antygenom

antygen tzw. minor- przezbłonowy, składowa hemidesmosomu, o masie czaste. 180kD- typ XII kolagenu- w pemphigoidzie zwykłym przeciwciała przyłączają się do domeny niekolagenowej NC16A antygenu (lamina lucida), koniec węglowy tego antygenu leży w pobliżu lamina densa- do tej części przyłączają się przeciwciała w pemphigoidzie bliznowaciejącym.

antygen major- białko o masie cząsteczkowej 230kD, związany z wewnętrzna blaszka hemidesmosomu

Wiązanie przeciwciał IgG aktywuje kaskadę dopełniacza- nacieki neutrofili, eozynofili- uwalnianie enzymów proteolitycznych- powstanie pęcherza

Diagnostyka:

• kliniczna

• immunologiczna

• split skórny

• metoda nakładanie obrazów fluorescencyjnych - możliwość rozróżnienia blisko siebie położonych antygenów.

Odmiany kliniczne:

• pęcherzowa

• rumieniowa

• pęcherzykowa

• guzkowa

• ograniczona podudzi

• łojotokowa

Pemphigoid cicatrisans

• antygeny dla pemfigoidu bliznowaciejącego ( końcówka węglowa części antygenu minor, a także laminina 5 (epiligrina), laminina 6, kolagen VII

• zmiany oczne u 60-70% chorych

• zmiany na błonach śluzowych u 90%

• zmiany bliznowaciejące na skórze u 25%

Leczenie pemphigoid

• Prednizon 40-60mg/dobę

• Dapson 100-200mg/dobę

• chlorambucil, Metotreksat, Azatiopryna

• Tetracykliny

• w pemphigoidzie bliznowaciejącym cyklosporyna

Herpes Gestatationis

• związek z antygenami HLA DR3 i 4 oraz MHC II

• częstość zachorowań 1:50 000

• 98% pacjentek ma przeciwciała p/antygenom swoich partnerów

• IgG1- silna aktywacja dopełniacza - przeciwciała rozpoznają antygen minor- domenę NC16A

• przeciwciała często nie wykrywalne w krążeniu

• DIF- złogi C3 na granicy skórno- naskórkowej

• klinicznie wykwity polimorficzne, pokrzywowate, drobne pęcherzyki, pęcherze, świąd u 20% zajęte błony śluzowe

• współistnienie z choroba Graves Basedow

• choroba nawraca w czasie następnych ciąży

• Leczenie: Encorton 20-40mg/dobę

Linear IgA Bullous Dermatosis

• u 30 % pacjentów wykryto antygen HLA B8

• występuje u dzieci i dorosłych

• czynniki prowokujące: vankomycyna, lit. niesterydowe p/zapalne

Może towarzyszyć nowotworom (lymphoma, rak pęcherza, rak przełyku)

Antygen- epitop antygenu minor- o m. cząsteczkowa 170kD, 120kD

• przeciwciała skierowane p/antygenowi w lamina densa- kolagen typu VII

• współistnienie- cukrzycy, choroby Crohn, Lupus Erythematosus

• Pęcherze w miejscach urazu- bliznowacenie, świąd, milia

• zajęcie błon śluzowych- przełyk

• Leczenie: Prednizon, cyklosporyna

• wysokie dawki IgG

Dermatitis herpetiformis- M. Dühring

• zespól skórno jelitowy o przewlekłym i nawrotnym przebiegu

• częstość zachorowań 1:5000 do 1: 10 00

• częściej mężczyźni 3:2, dorośli, lub młodzi

• częstsze nawroty w czasie chorób gorączkowych

• HLA B8, DR3, A1

• celiakia- te same predysponujące antygeny HLA

• Enteropatia glutenozależna utajona- tylko u ok. 25%- zaburzenia wchłaniania jelitowego, u ok. 60-70% zanik kosmków jelitowych

• nacieki limfocytarne

• przeciwciała IgAEmA skierowane p/endomysium m. gładkich, korelują ze stopniem zaniku kosmków- po około rocznej diecie bezglutenowej IgAEmA są niewykrywalne.

• U ok. 30% pacjentów przeciwciała są nie wykrywalne w krążeniu- potwierdzenie DH po wykryciu złogów IgA w brodawkach skórnych.

• IgA1- swoistym antygenem dla tych przeciwciał jest transglutaminaza- substratem dla tego enzymu jest gliadyna, a w naskórku prefilagryna

• u ok. 40% chorych występują przeciwciała p/tarczycowe- opisywana współistnienie raków tarczycy

• ok. 70% chorych- przeciwciała p/kom. okładzinowym żołądka- achlorohydria

• Rzadziej- cukrzycy, choroba Addisona, Sjögren,

• większa zapadalność na infekcje H.pyroli

• większa częstość zmian typu lymphoma p. pokarmowego

• czynniki zaostrzające zmiany skórne: jod (leki, ryby morskie, groch, wiśnie, pomarańcze)

Leczenie:

• dieta bezglutenowa

• Dapson- nie wolno przy niedoborze G6PD

• Sulfapirydyna 500-20000mg/dobę

Epidermolysis Bullosa Hereditaria

• zwykle pęcherzowe oddzielanie naskórka

• odmiana Cocayna -Webera

• odmiana Kobnera

• dziedziczenie autosomalnie dominująco

EBH

• postać letalna- Herlitz- AR

• zaburzenia półdesmosomów- oddzielenie błony podstawnej od lamina lucida- brak epiligryny

• postać dystroficzna- AR, AD

• Nadmierna aktywność kolagenazy- rozkład kolagenu VII- defekt w obrębie włókien kotwiczących - leczenie inhibitor kolagenazy fenytoina