<miejscowość>, dn. <data>

OŚWIADCZENIE O ODSTĄPIENIU OD UMOWY

Ja, niżej podpisana, niniejszym oświadczam, że działając na podstawie art. 2 ustawy z dnia 2 marca 2000 r. o ochronie niektórych praw konsumentów oraz o odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną przez produkt niebezpieczny (Dz. U. z dnia 31 marca 2000 r.)

odstępuję od umowy

nr <nr umowy>

zawartej poza siedzibą firmy w miejscu zamieszkania konsumenta pomiędzy

Energia Dla Firm Sp. z o.o., ul. Domaniewska 37, 02-672 Warszawa

a <imię nazwisko>, zam. <adres>, legitymującą się dowodem osobistym seria <seria d.o.> numer <numer d.o.>,

której przedmiotem jest sprzedaż energii elektrycznej.

Z poważaniem

<podpis jak na umowie>

---