Inwestor:

ee13

OPZ-A

EFEKT EKOLOGICZNY

OCHRONA POWIERZCHNI ZIEMI -

GOSPODAROWANIE ODPADAMI AZBESTOWYMI i ZAWIERAJĄCYMI AZBEST

……………………………………………………………………………………………………………………

(nazwa przedsięwzięcia)

A. Charakterystyka przedsięwzięcia:

Materiał zawierający azbest	Masa [kg]	Powierzchnia [m²]	Sposób zagospodarowania odpadów
1	2	3	4

B. Wykonawca robót (nazwa, adres, nr decyzji zezwalającej na prowadzenie działalności w zakresie odpadów niebezpiecznych):

…………......................................................................................................................................

C. Miejsce składowania odpadu:

…………......................................................................................................................................

OPRACOWAŁ KIEROWNIK JEDNOSTKI

Nr telefonu ......................... ..................................dnia ......................

Wyłącznie na potrzeby statystyczne WFOŚiGW