................................................................ .......... …………….., dnia…………………

/organizator wypoczynku- dokładny adres, tel./

województwo:. …………………………………………

KURATORIUM OŚWIATY

w………………..

ZG Ł O S Z E N I E

organizacji wypoczynku letniego

dla dzieci i młodzieży szkolnej w ……………………. roku

Na podstawie Rozporządzenia Ministra Edukacji Narodowej z dnia 21 stycznia 1997 roku w sprawie warunków, jakie muszą spełniać organizatorzy wypoczynku dla dzieci i młodzieży szkolnej, a także zasad jego organizowania i nadzorowania /Dz.U. z 1997 r. Nr 12, poz. 67, Nr 18 poz. 102/

z g ł a s z a s i ę o r g a n i z a c j ę

……………………………………………… - zorganizowanego przez ………………………………………………………………………………….

/określić formę wypoczynku: kolonia , obóz, zajęcia w miejscu zamieszkania, inna- jaka?/

miejsce i adres placówki wypoczynku. …………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………..

Termin

Lp.	Termin	Liczba uczestników	W tym do lat 10	Nazwisko i imię kierownika wypoczynku, nr. telefonu do kontaktu

....................................................................

/podpis organizatora /