.............................., dnia .........................

..................................................

pieczęć nagłówkowa pracodawcy

Okręgowy Inspektorat Pracy / Prokuratura w

.............................................

.............................................

ZGŁOSZENIE WYPADKU PRZY PRACY

Stosownie do art. 234 § 2 k.p. zawiadamiam, że w dniu ..................................

około godziny ....................................

miał miejsce śmiertelny / ciężki / zbiorowy wypadek przy pracy.

Wypadek ten był zgłoszony telefonicznie - faksem niezwłocznie po jego nastąpieniu.

Wypadkowi uległo ... pracowników zatrudnionych w kierowanym przeze mnie zakładzie:

1. ........................................................................................................................................

2. ........................................................................................................................................

3. ........................................................................................................................................

4. ........................................................................................................................................

5. ........................................................................................................................................

Opis wypadku:

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................

……………………………………

data i podpis osoby upoważnionej