………………………………………

Imię i nazwisko Olsztyn, dnia……………..

Kierunek …………………………..

stacjonarne/ niestacjonarne ^*

………………………………………

Rok studiów

………………………………………

Telefon kontaktowy

………………………………………

Nr albumu

dr inż. Marzena Wilamowska - Korsak

Prodziekan ds. studenckich

Wydziału Nauk Technicznych

Uniwersytetu Warmińsko - Mazurskiego

w Olsztynie

Uprzejmie proszę o wyrażenie zgody na wpis warunkowy na …………semestr

w roku akademickim …………………z powodu braku zaliczenia następujących przedmiotów:

1. …………………………………………………………………………………………..

2. …………………………………………………………………………………………..

Oświadczam, iż uzyskałem zaliczenia z wszystkich przedmiotów objętych realizowanym planem studiów z wyjątkiem wymienionych wyżej.

Zobowiązuję się do wniesienia wymaganej przy powtarzaniu przedmiotów opłaty

w wyznaczonym terminie.

………………………………….

własnoręczny podpis studenta

* - niepotrzebne skreślić