Ratownictwo medyczne W 21.10.2005

Udar mózgu

Definicja udaru:

Nagłe wystąpienie ogniskowych lub uogólnionych zaburzeń czynności mózgu wskutek zaburzeń krążenia mózgowego.

Krążenie mózgowe- koło tętnicze mózgu

Fizjologia krążenia mózgowego

• tkanka mózgowa jest bardzo wrażliwa na niedokrwienie

• przepływ krwi przez tkankę mózgową jest stały i wynosi ok. 55 ml/ 100g/ min

• 800 ml krwi w ciągu 1 min przepływa przez OUN (15% pojemności minutowej serca)

• w utrzymaniu prawidłowego przepływu mózgowego odgrywa rolę ciśnienie perfuzyjne (różnica pomiędzy ciśnieniem systemowym krwi a ciśnieniem panującym wewnątrz czaszki)

ciśnienie perfuzyjne = ciśnienie tętnicze - ciśnienie wewnątrzczaszkowe

Patofizjologia krążenia mózgowego

• regulacja przepływu mózgowego poprzez

• ciśnienie tętnicze

• ciśnienie żylne (jego wzrost zwiększa opór naczyniowy i upośledza przepływ mózgowy)

• lepkość krwi (wzrost lepkości krwi upośledza przepływ mózgowy)

• autoregulacja (zespół mechanizmów utrzymujących przepływ mózgowy na stałym poziomie niezależnie od wahań ciśnienia tętniczego)

Autoregulacja

• Efekt Baylissa (funkcjonuje prawidłowo przy ciśnieniu 70-180 mmHg)

• pO₂ (obniżenie powoduje rozszerzenie naczyń mózgowych, wzrost zwężenie naczyń mózgowych)

• pCO₂ (przy wzroście rozszerzenie naczyń mózgowych i polepszenie ukrwienia)

• pH (rozszerzenie naczyń mózgowych wskutek spadku pH)

• temp ciała (wzrost ukrwienia przy wyższej temp)

Upośledzenie krążenia mózgowego może nastąpić na skutek:

• zmniejszenia efektu Baylissa (miażdżyca, nadciśnienie tętnicze)

• zmiany w naczyniach mózgowych zmniejszające ich światło

• upośledzenie drożności dużych naczyń doprowadzających krew do OUN

• upośledzenie krążenia obocznego

• wzrost lepkości krwi

• wzrost krzepliwości krwi

• wzrost ciśnienia śródczaszkowego

• ogólnego stanu krążenia

obrzęk mózgu - przemieszczenie płynu do tkanki śródmiąższowej

encefalopatia mózgowa - zmiana strukturalna w mózgu, zaburzenia metabolizmu w komórce mózgowej

• Niedostateczność krążenia mózgowego - dopływ krwi do danego obszaru mózgu jest mniejszy niż zapotrzebowanie tkanki mózgowej

• Wewnątrzmózgowe podkradania - zniesienie autoregulacji w obszarze niedokrwienia (rozszerzenie naczyń na obwodzie ogniska niedokrwiennego powoduje ucieczkę krwi z tego ogniska i pogłębienie niedokrwienia)

• Zjawisko niewznawiania przepływu (trwałe uszkodzenie naczyń włosowatych i ich zablokowanie na skutek obrzęku okołonaczyniowego nawet po krótkim niedokrwieniu)

Rodzaje udarów niedokrwiennych mózgowych

Podział ze względu na czas utrzymywania się zmian:

• stan przemijających zaburzeń neurologicznych (do 24h) - TIA

• stan przedłużonego deficytu neurologicznego

• objawy cofają się w ciągu 3 tyg. - RIND

• udar dokonany (pozostają trwałe zmiany ubytkowe) - CS

Podział ze względu na mechanizm:

• udar niedokrwienny - 80-85%

• zakrzepowy

• zatorowy

• krwotoczny - 15 - 20% (rzadszy ale ma gorsze następstwa)

• krwotok śródmózgowy

• krwotok podpajęczynówkowy

zator - zamknięcie światła naczynia tętniczego materiałem przeniesionym z prądem krwi

zakrzep - zamknięcie światła naczynia skrzepliną w miejscu uszkodzenia

Udar niedokrwienny - mechanizm

Zakrzepowy

• miażdżyca naczyń mózgowych

• nadciśnienie tętnicze

• zmiany zapalne naczyń mózgowych

• niezapalne uszkodzenie naczyń mózgowych (dysplazje, tętniaki, po RTG terapii np.(guzów mózgu)

Zatorowy

• zaburzenia rytmu serca

• zmiany zwyrodnieniowe mięśnia sercowego

Hemodynamiczny

• nagły spadek ciśnienia tętniczego

skrzepliny - najczęściej w LP

Udar niedokrwienny - objawy

Zakrzepowy

• początek mało gwałtowny, objawy narastają często po spoczynku nocnym

• poprzedzony objawami prodromalnymi:

• bóle i zawroty głowy

• przemijające objawy ogniskowe (parestezje, osłabienie kończyn, zaburzenia mowy)

• utrata przytomności w 25-30%

• obecność uogólnionego procesu miażdżycowego

• płyn mózgowo - rdzeniowy bez domieszki krwi

Zatorowy

• objawy ogniskowe pojawiają się nagle

• utrata przytomności w 50%

• objawy ogniskowe w zakresie unaczynienia jednej z tętnic mózgowych

• istnienie źródła zatorów

• płyn mózgowo - rdzeniowy bez domieszki krwi

Udar niedokrwienny - objawy

Objawy ogniskowe

• niedowład lub porażenie połowicze

• porażenia nerwów czaszkowych

• zaburzenia czucia

• niedowidzenie ćwiartkowe lub połowicze

• zaburzenia wyższych czynności nerwowych

• zaburzenia pamięci (amnezje)

• zaburzenia mowy (afazja ruchowa, czuciowa, mieszana, anamnestyczna)

• apraksja (niemożność wykonywania celowych czynności ruchowych przy braku niedowładu)

• zaburzenia agnostyczne

Udar krwotoczny

• krwotok śródmózgowy

• krwotok podpajęczynówkowy

Krwotok śródmózgowy

• krwawienie bezpośrednio do miąższu mózgowego

• przyczyny

• nadciśnienie tętnicze (50%)

• angiopatie naczyń mózgowych (zaburzenia w budowie ścian)

• anomalie tętniczo - żylne

• tętniaki

• guzy nowotworowe

• leczenie p/zakrzepowe źle prowadzone

Krwotok śródmózgowy - patomechanizm

• przewlekłe nadciśnienie tętnicze powoduje zwyrodnienie ściany naczyń mózgowych i powstanie mikrotętniaków

• ognisko krwotoczne uciska na otaczającą tkankę nerwową

• wzrost ciśnienia śródczaszkowego

• wgłobienie

Krwotok śródmózgowy - objawy

• początek gwałtowny i nagły

• silny ból głowy

• nudności wymioty

• drgawki

• utrata przytomności

• objawy ogniskowe (szybko narastają)

• szybkie narastanie deficytu neurologicznego

• współistnienie nadciśnienia tętniczego

• płyn mózgowo - rdzeniowy z domieszką krwi

Krwotok podpajęczynówkowy

• wynaczynienie krwi do przestrzeni podpajęczynówkowej

• przyczyny

• pęknięcie tętniaka naczynia

• uraz czaszkowo - mózgowy

• malformacja tętniczo - żylna (przekształcenia tętniczo-żylne np. przetoki)

• skaza krwotoczna

Krwotok podpajęczynówkowy - patomechanizm

• krwawienie do przestrzeni podpajęczynówkowej powoduje

• zespół objawów oponowych jako wyraz podrażnienia opon mózgowo-rdzeniowych (sztywność karku)

• obrzęk mózgu i wzrost ciśnienia śródczaszkowego

• skurcz naczyniowy odpowiedzialny za niedokrwienie wyrażające się objawami ogniskowymi

Krwawienie podpajęczynówkowe - objawy

• nagły silny ból głowy

• nudności wymioty

• objawy ogniskowe

• zaburzenia przytomności

• objawy ogniskowe

• wybroczyny i tarcza zastoinowa na dnie oka

• płyn mózgowo - rdzeniowy z domieszką krwi

Badanie diagnostyczne wykonywane w ostrym okresie udaru

• TK

• ognisko krwotoczne jako obszar hiperdensyjny już w 1 dobie

• ognisko niedokrwienne widoczne jako obszar hipotensyjny dopiero po 48 h

• nakłucie lędźwiowe

• w przypadku podejrzenia krwawienia podpajęczynówkowego, przy braku zmian w TK

Postępowanie doraźne w udarze mózgu

• ocena ABC

• pozycja leżąca, głowa uniesiona o 20-30⁰ (wówczas ciśnienie perfuzyjne jest najlepsze)

• tlen do oddychania 100%

• wkłucie do naczynia obwodowego

• pobrać krew w celu oznaczenia glikemii

• > 80 mg % podaj cukier / glukoza doustnie

• < 80 mg % podaj 60 ml 40 % glukozy iv lub 1 mg glukagonu im

• Furosemid 20-40 mg iv (obrzęk mózgu)

• Nitrogliceryna, Nitroprusydek sodu (nadciśnienie tętnicze), siarczan magnezu - często w stanach rzucawkowych ciężarnych

• transport do szpitala

• ankieta (4x tak - chory kwalifikuje się do leczenia p/zakrzepowego)

1-4 tak

5-10 nie

chory prawdopodobnie może być kwalifikowany do trombolizy

Leczenie udaru niedokrwiennego

• leczenie p/obrzękowe

• leki rozszerzające naczynia krwionośne

• sermion 10-30 mg/d

• dusodril 600 mg/d

• leki zmniejszające lepkość krwi (hemodylatacja, optymalny Ht = 32-35%)

• dekstran

• HES

Powikłania udaru mózgowego

Wczesne

• obrzęk mózgu

• wzrost ciśnienia śródczaszkowego

• napady drgawkowe

• zaburzenia psychiczne

Późne

• wodogłowie

• otępienie naczyniowe