Medycyna ratunkowa W 3 19.11.2005

Urazy klatki piersiowej

• Obrażenia klatki piersiowej stanowią 3-4% wszystkich obrażeń ciała.

• Obrażenia klatki piersiowej występują u 80% zmarłych na miejscu wypadku z powodu urazów.

• Obrażenia klatki piersiowej występują najczęściej u mężczyzn w wieku ok. 53 lat

• 50% poszkodowanych z urazem klatki piersiowej ma równocześnie obrażenia innych okolic ciała.

• Najczęstszą przyczyną obrażeń klatki piersiowej są wypadki niekomunikacyjne (upadki z wysokości i ze schodów)

Zagrożenie życia stwierdzane podczas wstępnej oceny:

• niedrożność dróg oddechowych

• otwarta odma opłucnowa

• odma wentylowa (odma prężna, odma podciśnieniowa)

• masywny krwotok do jamy opłucnowej

• klatka cepowata

• tamponada serca

Urazy klatki piersiowej zagrożenia życia w ocenie wtórnej w SOR:

• stłuczenie płuca

• stłuczenie mięśnia sercowego

• rozerwanie tchawicy i oskrzeli

• urazowe pęknięcie przełyku

• rozerwanie przepony

• rozerwanie tętnicy piersiowej

Niedrożność dróg oddechowych

• Spowodowana przez:

zapadnięty język u osoby nieprzytomnej lub zalegające ciała obce - krew, wymiociny.

Rodzaje odmy opłucnowej

Odma

zewnętrzna wewnętrzna

zamknięta otwarta zamknięta

(objętość (zależna

stała nie zależna od oddechu)

od oddechu)

zwykła zastawkowa

(na wdechu więcej (na wdechu więcej

na wydechu mniej) na wydechu nie ubywa)

Odma - obecność powietrza w jamie opłucnej. Powietrze może dostawać się przez dziurę w klatce piersiowej ( odma zewnętrzna) lub drogą fizjologiczną (odma wewnętrzna).

Odmę zewnętrzna i wewnętrzna można dalej podzielić na odmę zamkniętą lub otwartą.

Odma zamknięta- objętość powietrza jest stała, nie zależy od fazy oddechu.

Odma otwarta - objętość powietrza jest zmienna, zależy od fazy oddechu (wdech/ wydech)

Odma otwarta zastawkowa - na wdechu więcej, na wydechu nie ubywa powietrza.

Odma otwarta zwykła- na wdechu więcej, na wydechu mniej.

Odma zastawkowa najczęściej tworzy się w mechanizmie odmy wewnętrznej, gdzie zostaje uszkodzony miąższ płucny.

Mechanizmy prowadzący do niewydolności krążeniowooddchowej - odmy

1. Zapadnięcie się płuca (przestają działać siły athezji - siły między szklanym płatkami z niewielką ilością płynu - opłucna ścienna, opłucna pokrywająca płuca + niewielka fizjologiczna ilość płynu) brak wymiany tlenu, pojawia się przeciek krwi nieutlenionej.

2. Migotanie śródpiersia / z zespołem małego rzutu

Migotanie śródpiersia - naczynia żylne są okresowo zamykane co utrudnia powrót krwi żylnej do serca. Śródpiersie wychyla się do ciśnienie niższego ( wdech strona zdrowa/ wydech strona chora)

Migotanie śródpiersia - najważniejszy mechanizm w odmie otwartej i prężnej.

Na wdechu po stronie zdrowej ciśnienie takie samo jak atmosferyczne, po stronie chorej (przestrzeń zamknięta) ciśnienie spada, mniejsze niż atmosferyczne.

Na wydechu wyższe ciśnienie po stronie zdrowej, niższe ciśnienie po stronie chorej.

3. Objętość wahadłowa powietrza

Objętość powietrza między płucem zdrowym a chorym spadek pO_2, wzrost pCO₂

Na wdechu powietrze z chorego płuca przechodzi do zdrowego przez co zajmuje miejsce na świeżą porcję tlenu, płuca są mniej dotlenione. Objętość powietrza wędrująca- zajmuje przestrzeń która nie bierze udziału w wymianie gazowej.

Postępowanie w otwartej odmie opłucnowej:

• Zapewnij drożność dróg oddechowych

• 100% tlenu

• zamknij otwartą ranę

• „pakujemy i jedziemy”

• wkłucie dożylne po drodze

• powiadom oddział docelowy

Zamknięcie odmy otwartej:

Otwartą odmę zamykamy materiałem nieprzepuszczalnym dla powietrza (folia, guma), oklejamy zostawiając niewielki fragment nie oklejony by wydostawało się powietrze.

Rozpoznanie odmy:

• Wdechowe ustawienie klatki piersiowej

• Szerokie przestrzenie międzyżebrowe

• Zniesione szmerowe odruchy

• Wypuk bębenkowy

Odma wentylowa (odma prężna, odma podciśnieniowa):

Stan chorego gwałtownie się pogarsza.

Rozpoznanie:

• niewydolność krążeniowo-oddechowa

• poszerzenie powierzchownych żył szyjnych

• przesunięcie śródpiersia (przesunięcie tchawicy)

Standardy postępowania w odmie wentylowej:

• Zapewnij drożność dróg oddechowych

• 100% tlenu

• Dekompresja igłą, jeśli jest wskazanie

• „Pakujemy i jedziemy”

• Zapewnij dostęp do żyły po drodze

• Powiadom oddział docelowy

Dekompresja- nakłucie igłą jamy opłucnowej by odprowadzić powietrze.

Wskazania do dekompresji odmy wentylowej:

Obecność odmy opłucnowej z dekompresacją potwierdzona więcej niż jednym z następujących czynników:

• Zaburzenia oddechowe i sinica

• Brak tętna (późny wstrząs)

• Zaburzenia świadomości

Miejsce wkłucia druga przestrzeń międzyżebrowa linia środkowoobojczykowa (poniżej drugiego żebra, nad trzecim żebrem). Takie nakłucie stworzy mechanizm zastawkowy.

Krwotok do jamy opłucnowej:

• Uszkodzenie naczyń międzyżebrowych

• Uszkodzenie gałęzi tętnicy

Postępowanie w rozległym krwotoku do jamy opłucnowej:

• Zapewnij drożność dróg oddechowych

• 100% tlenu

• „Pakujemy i jedziemy”

• Zapewnij dostęp do żyły po drodze

• Powiadom oddział docelowy

• Sprawdzaj czy nie pojawia się krwiak opłucnej z odmą wentylową

Nie odbarczamy krwiaka jamy opłucnej na miejscu wypadku.

Klatka cepowata (wiotka klatka piersiowa, niestabilna klatka piersiowa):

Złamanie co najmniej trzech kolejnych żeber , każde w dwóch lub więcej miejscach. Wyróżniamy klatkę piersiową cepowatą bocznie w złamaniu żeber przednim.

Postępowanie w klatce cepowatej:

• Zapewnij drożność dróg oddechowych

• 100% tlenu

• Możliwa intubacja

• „Pakujemy i jedziemy”

• Ustabilizuj odcinek cepowaty

• Zapewnij dostęp do żyły po drodze

• Monitoruj EKG

• Powiadom oddział docelowy

Stabilizacja odcinka cepowatego:

• położyć chorego na chorym boku + leki p/bólowe

• ręczne dociskanie + leki p/bólowe

• zaintubować, respiracja - stabilizacja wewnętrzna

Mechanizmy prowadzące do niewydolności:

1. Opaczny ruch klatki piersiowej (wdech - okienko się zapada, wydech - okienko się podnosi)

2. Stłuczenie płuca (najczęstsze śmiertelne powikłanie urazów klatki piersiowej) brak wymiany gazów; płuco zalane; zwiększa się wysiłek oddechowy; przeciek żylny. Stłuczenie płuca jest dynamiczne, rozwija się dopiero po 48 godz. od czasu urazu.

Tamponada serca

Nadmierna ilość płynu lub krwi w worku osierdziowym, w objętości takiej, w której dochodzi do wzrostu ciśnienia , które utrudnia powrót krwi żylnej do serca (patologiczny spadek obciążenia wstępnego serca). Mechanizm zbliżony do odmy prężnej.

Mechanizmy tamponady osierdzia:

Objawy tamponady:

Triada Becka:

• Nadmierne wypełnienie żył szyjnych powierzchownych

• Obniżenie ciśnienie tętniczego krwi

• Stłumienie tonów serca

Postępowanie w tamponadzie serca:

• Zapewnij drożność dróg oddechowych

• 100% tlenu

• „Pakujemy i jedziemy”

• Zapewnij dostęp do żyły po drodze

• Monitoruj EKG

• Powiadom oddział docelowy

Tamponada serca postępowanie:

• Nakłucie worka osierdziowego

Wskazania na miejscu wypadku:

• Wstrząs, który nie ustępuje pomimo typowych czynności resuscytacyjnych

Przenikające uszkodzenie klatki piersiowej:

Rany drążące do śródpiersia obarczone są dużą śmiertelnością.

W obrażeniach klatki piersiowej poniżej piątej przestrzeni międzyżebrowej należy podejrzewać dodatkowo obrażenia narządów jamy brzusznej.

Tępe urazy klatki piersiowej

Stłuczenie płuca:

Stwierdza się u 20-50% poszkodowanych z urazem klatki piersiowej.

Stłuczenie płuc jest najczęstszą przyczyną zgonów.

Stłuczenie płuca wskazania do intubacji i wentylacji zastępczej w I godz. po urazie:

• Narastająca niewydolność oddechowa

• Hipoksja

• Pa O₂,65 mmHg, Sa O₂ , 80%

Stłuczenie mięśnia sercowego:

Stłuczenie mięśnia sercowego jest następstwem tępego urazu klatki piersiowej.

Może mu towarzyszyć pęknięcie ściany komory i uszkodzenie serca.

Objawy- jak w zawale mięśnia sercowego.

Urazowe pęknięcie aorty

• Nagła deceleracja przy prędkości ponad 50 km/h

• Upadek z wysokości ponad 9 metrów

• Gwałtowne, silne uciśnięcie klatki piersiowej

Urazowe pęknięcie aorty najczęściej prowadzi do nagłej śmierci. 90% poszkodowanych z pęknięciem aorty ginie na miejscu wypadku.

Rozerwanie tchawicy i oskrzeli

Najczęstsza przyczyna tępego urazu klatki piersiowej w miejscu rozwidlenia tchawicy.

Rozedma podskórna klatki piersiowej i tchawicy

Próba intubacji poniżej miejsca przerwania tchawicy

Podział obrażeń klatki piersiowej

Niewydolność oddechowa Odma

Krwiak opłucnej

Wiotka klatka piersiowa

Stłuczenie płuca

Pęknięcie przepony

Rozerwanie tchawicy

Rozerwanie oskrzeli

---