LUBELSKI OKRĘGOWY ZWIĄZEK TENISA STOŁOWEGO
LUBELSKI OKRĘGOWY ZWIĄZEK TENISA STOŁOWEGO
21-300 Radzyn Podlaski, ul. Wyszyńskiego 8/3, tel. kom. 503 120 539
KLUBOWA KARTA ZGŁOSZENIOWA ZAWODNIKÓW I ZAWODNICZEK DO UDZIAŁU
W WOJEWÓDZKIM TURNIEJU KWALIFIKACYJNYM / MISTRZOSTWACH/
WOJEWÓDZTWA LUBELSKIEGO
SEZON 2012/2013
I. Nazwa klubu: Uczniowski Klub Sportowy w Gościeradowie
II. Nazwa Turnieju (WTK lub MW): Półfinał Turnieju Mini Olympic Games
rozegranego w dniu 11.05.2013r. w miejscowości Kocudza.
III. Wykaz imienny startujących:
Lp. |
Nazwisko i imię |
Data urodzenia |
Numer licencji |
1. |
Mazur Emilia |
03.2002 |
|
2. |
|
|
|
3. |
|
|
|
4. |
|
|
|
5. |
|
|
|
6. |
|
|
|
7. |
|
|
|
8. |
|
|
|
9. |
|
|
|
10. |
|
|
|
11. |
|
|
|
12. |
|
|
|
13. |
|
|
|
14. |
|
|
|
15. |
|
|
|
16. |
|
|
|
IV. Oświadczenie:
Niniejszym oświadcza się, że wyżej wymienieni delegowani przez nasz klub na Półfinał Turnieju Mini Olympic Games posiadają aktualne i ważne badania lekarskie zgodnie z obowiązującymi w tym zakresie przepisami i wymaganiami regulaminowymi oraz ważne licencje sportowe PZTS na obecny sezon.
V. Szczegółowe dane do wystawienia rachunku za udział:
Uczniowski Klub Sportowy w Gościeradowie 23-275 Gościeradowie NIP 715 180 14 86
……………………………………………………………………………………………………………..……………………
…….......................………………… |
Anna Sydo - Filipczak |
Pieczęć firmowa |
Pieczęć lub nazwisko i imię oraz podpis osoby dokonującej zgłoszenia |
|
KRAKOWSKI OKRĘGOWY ZWIĄZEK TENISA STOŁOWEGO telefon/faks: 12 638 33 59, e-mail: krakowski@pzts.pl Bank Pocztowy S.A. 31 1320 1465 2897 8431 2000 0001 NIP: 676-17-36-901 REGON: 003924555 KRS: 0000117108 |