PEDIATRIA wykład 13

ODREBNOŚCI ANATOMICZNE I CZYNNOŚCIOWE UKŁADU KRĄŻENIA U DZIECI

KRĄŻENIE PŁODOWE

• zawiązek serca 4/8 tydzień

• zakończenie formowania serca i dużych pni ok. 10 tygodnia

• krew utleniona - żyła pępowinowa - pierścień pępkowy - przewód żylny + żyła wrotna - wątroba - żyła główna dolna + odtlenowana krew z kk dolnych i narządów jamy brzusznej - prawy przedsionek - otwór owalny + lewy przedsionek ( + żyła główna górna - prawa komora - płuca + przewód tętniczy Botalla)

CECHY KRAZENIA PLODOWEGO

• małe łożysko krążenia płucnego

• mały przepływ przez tkankę płucna (ok. 10% ogólnego przepływu krwi przez serce)

• kilkakrotne mieszanie się krwi utlenowanej i nieutlenowanej

• tylko do wątroby krew w pełni utlenowana

• pozostały układ tętniczy krew zmieszana

• ale to wystarcza bo Hb płodowa

KRAZENIE PLODOWE

• krew łożyskowa

• przez żyłę pępkowa

• 20-80% przez wątrobę, żyły wątrobowe do ŻGD

• pozostała część bezpośrednio przez przewód żylny do ŻGD

• w efekcie żyła główna dolna zawiera krew z dolnych części ciała + dobrze utlenowana krew z łożyska, a żyła główna górna krew słabo utlenowana z górnej części ciała

• w prawym przedsionku krzyżują się dwa strumienia krwi

• w PP 50- 70% krwi ŻGD przepływa przez otwór owalny

• pozostała część zmieszana z krwią z górnej połowy - przepływa przez zastawkę trójdzielną, PK do pnia płucnego

SERCE

• serce noworodka jest kuliste i wysoko położone w klatce piersiowej

• ciężar mięśnia prawej komory jest większy niż lewej komory

• stosunek pojemności PK:LK wynosi 1:1

• jest anatomiczna i czynnościowa przewaga PS z prawogramem w EKG

Zmiany układu krążenia spowodowane pierwszym oddechem oraz odcięciem krążenia łożyskowego

• gwałtowny spadek oporu płucnego (z 250 do 40 j. Wooda)

• wzrost przepływu płucnego (zwiększenie łożyska płucnego)

• obniżenie oporu w pniu tętnicy płucnej i prawej komorze

Moment porodu

• zaciśniecie pępowiny - wyłącza niskooporowe krążenie łożyskowe - wzrost oporu obwodowego - wzrost ciśnienia w lewej komorze

• większy przepływ z żyły płucnej (krew utlenowana) do LP - wzrost ciśnienia w LP

I etap

• efekt - powstanie gradientu ciśnienia między aorta a tętnica płucna

• odwrócenie przecieku przez przewód tętniczy

• z prawa na lewo - na lewa na prawo

• 1-2x wzrost objętości póznorozkurczowej lewej komory

II etap

• zamykanie płodowych połączeń sercowych i zewnatrzsercowych

• zamykanie otworu owalnego (kilka minut po porodzie do 4 m-ca)

• zamykanie przewodu tętniczego (kilka godzin do 8-10 tygodnia)

Przebieg

• wzrost wysycenia aorty tlenem wyzwala czynnościowy skurcz warstwy mięśniowej przewodu tętniczego - zwężenie jego światła - i powolne zmniejszanie się przecieku L-P aż do jego ustania

• czynnościowe zamknięcie przewodu tętniczego w kilka godzin po porodzie najpóźniej do tygodnia

Anatomiczne zamknięcie

• zarośniecie przewodu tętniczego kilka tygodni i etapowo (skurcz mięśniówki, wewnątrznaczyniowe wykrzepianie, proliferacja błony wewnętrznej, włóknienie)

• otworu owalnego - w pierwszych dwóch latach życia (nawet do 5 lat, a może nawet tylko zamknąć się czynnościowo - 25% osób)

Tętniczki płucne

• anatomiczna przebudowa tętniczek płucnych

• zanikanie warstwy mięśniowej naczyń

• poszerzanie się światła naczynia

• wzrost objętości przepływu płucnego

• obniżenie ciśnienia w pniu płucnym i PK ok. 14 dnia - wartości fizjologiczne

Masa lewej komory

• w chwili urodzenia 1:1 (17g)

• w 1 roku życia 1,2:1 (do 45g)

• ok. 2 r.ż. 1,5:1

• okres dojrzewania 3:1 (ok.190g)

• dorosły ok. 244g

Niemiarowość akcji serca

• niemiarowość zależna od fazy oddechowej

• przyspieszenie akcji serca we wdechu

• zwiększenie pojemności klatki piersiowej, obniżenie ciśnienia śródpiersiowego we wdechu powoduje spadek ciśnienia krwi w sercu, w krążeniu płucnym oraz w dużym krążeniu tętniczym i żylnym

• wskutek ssącego działania ujemnego ciśnienia do PP napływa zwiększona ilość krwi, która rozszerzając go podrażnia zakończenia nerwów układu współczulnego, wywołując szybkie skurcze

• ustępuje w czasie bezdechu

Zmiana położenia

• noworodek ma serce kuliste i wyżej położone, leży na wysoko ustawionej przeponie

• większa ruchomość serca przy oddychaniu z powodu brzusznego typu oddychania (u noworodków i niemowląt)

• talia zaznacza się w wieku szkolnym

Wskaźnik sercowo- płucny

Wymiar poprzeczny sylwetki serca/ wymiar poprzeczny klatki piersiowej

• noworodki 0,55

• 1 r.ż. 0,52

• powyżej 1 r.ż. 0,46- 0,48

Zmiana granic serca

Tabelka jak w skrypcie

Czynność serca

• szybka akcja serca jest mechanizmem wyrównującym stosunkowo małą objętość wyrzutową serca dla zapewnienia odpowiedniego rzutu minutowego

• noworodek 100 - 180/min

• 2 lata 80-130/min

• 6 lat 75-115/min

• 12 lat 65-105/min

• 18 lat 50-90/min

Ciśnienie tętnicze

Wraz z upływem czasu ciśnienie tętnicze wzrasta

• noworodek donoszony 60-70/40-50 mmHg

• 6 m-c 90/60 mmHg

• 1 rok 95/65 mmHg

• 2 lata 100/65 mmHg

• 12-13 lat 115/60 mmHg

Zmienność akcji serca

Łatwość przyspieszenia akcji serca pod wpływem:

• wysiłku

• płaczu

• podwyższonej temperatury ciała

• niedotlenienia

• niedokrwistości

• infekcji

Zmiana anatomii serca

• po urodzeniu obie komory maja zbliżony stożkowaty kształt (wymiar podłużny) o pionowej przegrodzie m-k, kształt kulisty (wymiar poprzeczny)

• w pierwszym kwartale- stopniowo koniuszek tworzony przez LK, LK stopniowo kulisty kształt, przegroda przemieszcza się w stronę PK

Zmiana wskaźników hemodynamicznych

• objętość minutowa

• po urodzeniu 1,1 l/min,

• w okresie pokwitania 3,8 l/min

• ciśnienie skurczowe krwi

• noworodek po porodzie 40(+ - 16)/30 (+-16)

• noworodek 70-80/40 (+-16) mmHg

• 1 rok 94 (+- 14)/ 55 (+- 9)

• 5 lat 99 (+- 25)/ 65 (+- 25)

• 10 lat 110 (+ - 17)/ 58 (+ - 10)

• 14 lat 118 (+ - 19)/ 60 (+ - 10

• opór naczyń płucnych

• okres noworodkowy 40 j. Wooda

• okres pokwitania 4 j. Wooda

• liczba oddechów

• noworodek ok. 50/min

• młodociani ok.16/min

Odrębności rozwojowe układu krążenia

• zmiana konfiguracji serca (zmiana stłumienia względnego)

• niemiarowość oddechowa

• rozdwojenie II tonu

• niemiarowość rytmu serca

• występowanie szmerów niewinnych (przygodnych)

Niemiarowość oddechowa

• przyśpieszenie czynności serca we wdechu

• pobudzenie zakończeń współczulnych w PP (pobudzane przez rozciągnięcie przedsionka przez zwiększona ilość krwi)

• na szczycie wdechu - ujemne ciśnienie krwi w klatce w porównaniu do obszaru poza klatka - napływa więcej krwi do przedsionka

• zatrzymanie oddechu - umiarownienie czynności serca

Rozdwojenie II tonu

• fizjologiczne opóźnienie składowej płucnej (zamykanie się zastawek tętnicy płucnej)

• w każdym okresie rozwojowym

• we wdechu nad tętnica płucna

• zwiększony napływ krwi żylnej do PP we wdechu

• „przeciążenie” prawego serca

• wydłużenie okresu wyrzucania krwi z PK

• jest zależne od fazy oddechowej

• jeśli patologiczne to nie zależy od oddechu

Niemiarowość pracy serca

• nadkomorowe skurcze dodatkowe

• labilność układu wegetatywnego (okres pokwitania)

• rozkojarzenie komorowo-przedsionkowe proste

• skurcze dodatkowe niepatologiczne (ustępują po wysiłku)

Szmery niewinne

Akustyczne fizjologiczne zjawiska występujące tylko w wieku rozwojowym, w sercu zdrowym bez wady anatomicznej i innych zmian chorobowych

Zależne od :

• wielkości rzutu skurczowego

• szerokości ujść dużych naczyń

• położenia serca

• odległości od przedniej ściany klatki piersiowej

(wąskie przekroje zastawek i naczyń, krety przebieg naczyń, zwiększony rzut, większa szybkość przepływu, nieprawidłowe napięcie mięśni brodawkowatych, nieprawidłowe ustawienie nici ścięgnistych, ucisk lub skręcenie serca i naczyń serca)

• częstość występowania w okresie dojrzewania nawet do 70%

• niemowlęta i okres poniemowlęcy - 8- 12%

• ciche

• tony serca są prawidłowe

• mezosystoliczne (tylko buczenie żylne jest ciągłym)

• charakter wibracyjny lub chuchający

• zmienność pozycyjna

• skurczowe

• niewielki zakres promieniowania

• natężenie i promieniowanie narasta pod wpływem gorączki, emocji, wysiłku fizycznego

• zwiększają się pod wpływem rzutu serca

• turbulencje krwi przepływającej przez połączenia i rozgałęzienia

• częstość wzrasta z wiekiem

Skala Levine'a

1. ledwo słyszalny

2. średnio nasilony

3. głośny, ale bez drżenia

4. głośny z drżeniem

5. bardzo głośny, ale słyszalny tylko za pomocą słuchawki lekarskiej przyłożonej do klatki piersiowej

6. tak głośny, że słyszalny słuchawka, która nie dotyka do klatki piersiowej

Szmery niewinne

• klasyczny

• tętnicy płucnej

• buczenia żylnego

• brzęczącej struny

• wyrzutu lewej komory

• piszczącej lalki

• sercowo-płucny

Szmer klasyczny

• najczęściej miedzy 6- 10 rokiem życia

• zwiększony rzut serca - drgania ściany obydwu komór

• napinanie się i drganie nici ścięgnistych i mięśni brodawkowatych

• 1-3/6 w skali Levine'a

• nasila się przy przyspieszonej akcji serca, w wydechu w pozycji leżącej

• symetryczny, krótko trwa w skurczu, (proto-, mezo-), niska amplituda, średnia częstotliwość, zmienność

• występuje najczęściej

• muzyczne brzmienie

• 1909 Georg F. Still

• 1/3 do 2/3 fazy skurczowej i kończy się wyraźnie przed II tonem

• głośność 2-6

• nie wykazuje związku z oddychaniem

• cichnie po zmianie pozycji

• turbulentny przepływ w LVOT, struny ścięgniste

• najczęściej 2-7 rok życia

Szmer wyrzutowy tętnicy płucnej

• 50% dzieci w okresie pokwitania

• szczupłe, mały wymiar przednio-tylny, odległości pnia od klatki piersiowej, różnica pomiędzy przekrojem komory prawej, a tętnicy płucnej

• proto-, mezo- systoliczny, skurczowy

• drugie lewe międzyżebrze

• czasem promieniuje wzdłuż mostka do koniuszka

• nasila się przy: wydechu, zmianie pozycji na leżącą, przy tachykardii, 2-3/6 w skali Levine'a

Szmer buczenia żylnego

• najczęściej między 2-3 rokiem życia

• zaburzenie przepływu krwi w żyle szyjnej (prawej lub lewej)

• ucisk z zewnątrz

• szmer skurczowo- rozkurczowy lub rozkurczowy

• pola podobojczykowe

• promieniuje czasami do II międzyżebrza

• nasila się przy przechylaniu głowy do tylu albo skręcania głowy w bok

• cichnie przy przechylaniu głowy do przodu (lub uciśnięcia żyły szyjnej nad obojczykiem)

Szmery czynnościowe

• nadciśnienie tętnicze

• niedokrwistość

• nadczynność i niedoczynność tarczycy

EKG

• szybszy rytm serca

• prawogram

• zmienność rytmu serca w zależności od fazy oddechowej - uża

• przelotne zmiany zależne od napięcia układu wegetatywnego

Szmer tętnicy płucnej noworodków

• 1/6 do 2/6

• nad tętnicą płucna

• promieniuje do dołu pachowego

• w miejscu podziału szerokiego pnia tętnicy płucnej

• zanika ok. 2. miesiąca życia wraz z rozwojem tętnic płucnych