RATOWNICTWO MEDYCZNE JAKO SYSTEM ORGANIZACYJNY
8. ZASADY ORGANIZACJI STRUKTUR MEDYCYNY RATUNKOWEJ
Jerzy Karski, Adam Nogalski
Rola i zadanie medycyny ratunkowej w systemie bezpieczeństwa państwa i ochrony zdrowia ludności. Struktura i funkcje jednostek przedszpitalnych ratownictwa medycznego. Zasady funkcjonowania i organizacji transportu krytycznie chorego. Struktura i funkcje szpitalnych oddziałów ratunkowych w systemie ochrony zdrowia ludności. Łączność ratunkowa i jej znaczenie dla prawidłowego funkcjonowania systemu ratownictwa. Uwarunkowania prawne związane z ratowaniem zdrowia i życia w stanach nagłych zagrożeń.
8.1. Rola i zadanie medycyny ratunkowej
w systemie bezpieczeństwa państwa
i ochrony zdrowia ludności
W końcowych latach ubiegłego wieku w Polsce zaistniała potrzeba opracowania nowej strategii bezpieczeństwa narodowego, wynikająca ze zmian geopolitycznych na arenie międzynarodowej oraz transformacji struktur wewnętrznych naszego państwa. Na bezpieczeństwo państwa, które nierozerwalnie wiąże się z bezpieczeństwem obywateli, składa się bezpieczeństwo wewnętrzne i zewnętrzne
8.2. Podmioty organizacyjne w strukturach ratownictwa medycznego - łańcuch przeżycia
Głównym celem systemu ratownictwa medycznego jest zapewnienie skutecznego dostępu do leczenia specjalistycznego osobom, których zdrowie lub życie znalazło się w stanie bezpośredniego zagrożenia. Efektywność tych działań przekłada się bezpośrednio na poprawę wyników leczenia, zmniejszenie śmiertelności i inwalidztwa, do których może dochodzić w następstwie takich zagrożeń. Główne założenia organizacji systemu ratownictwa medycznego to :
Maksymalne skrócenie czasu od zaistnienia nagłego zagrożenia do rozpoczęcia leczenia na oddziale specjalistycznym.
Dostarczenie odpowiednich sił i środków na miejsce zdarzenia.
Rozpoczęcie leczenia i stabilizacji funkcji życiowych już na miejscu zdarzenia, a następnie kontynuowanie ich na wszystkich etapach działań.
Aby skutecznie zrealizować ww. cele, wszystkie podmioty biorące udział w akcji ratunkowej muszą być zorganizowane w system, który zapewnia optymalne wykorzystanie ich możliwości.
System określa się jako uporządkowany wewnętrznie układ wybranych elementów, tworzący określoną strukturę całościową, wyposażony w obowiązujący zespół norm i reguł, wraz ze środkami zapewniającymi funkcjonowanie.
System ratownictwa medycznego jest szczególnym systemem, w których integracja i koordynacja działań poszczególnych podmiotów ma decydujące znaczenie dla jego efektywności.
Opracowana przez Ahnefelda i rozpowszechniona w latach 60. XX w. w Stanach Zjednoczonych koncepcja łańcucha przeżycia podkreśla równe znaczenie wszystkich jego ogniw w realizacji celu, którym jest ratowanie zdrowia lub życia poszkodowanych. Sekwencja zdarzeń następujących po wystąpieniu nagłego zagrożenia życia tworzy ogniwa łańcucha przeżycia. Pierwszym ogniwem są działania świadków zdarzenia, którzy udzielają pierwszej pomocy poszkodowanym oraz, nadając sygnał „na ratunek”, uruchamiają działania systemu ratownictwa. Sygnał na ratunek odbierany jest w Centrum Powiadamiania Ratunkowego (CPR), które w zależności pod potrzeb dysponuje do akcji ratunkowej odpowiednią liczbę zespołów ratownictwa medycznego i w razie potrzeby jednostek państwowej straży pożarnej lub innych specjalistycznych służb ratunkowych oraz koordynuje działania tych jednostek. Działania CPR ją drugim ogniwem łańcucha przeżycia. Po przybyciu na miejsce zdarzenia załoga ZRM musi ocenić istniejącą sytuację: bezpieczeństwo miejsca zdarzenia, liczbę i stan poszkodowanych, obecność innych służ i przewidywaną liczbę potrzebnych środków transportu i ZRM. Działania ZRM na miejscu zdarzenia i w czasie transportu tworzą trzecie i czwarte ogniwo łańcucha przeżycia.
Po wykonaniu zadań na miejscu zdarzenia ZRM transportują poszkodowanych do szpitalnych oddziałów ratunkowych, gdzie zostaje podjęte leczenie ratunkowe obejmujące diagnostykę, stabilizację czynności życiowych i ustalenie priorytetów dalszego leczenia.
Prowadzenie leczenia ratunkowego SOR stanowi piąte ogniwo łańcucha przeżycia. Przekazanie poszkodowanych do dalszego leczenia w oddziałach specjalistycznych szpitala stanowi ostatni etap akcji ratunkowej i kończy zakres czynności wykonywanych przez podmioty systemu ratownictwa. Reasumując:
T: Ogniwa łańcucha przeżycia stanowią świadkowie zdarzenia i podmioty systemu ratownictwa, biorące udział w akcji ratunkowej, wyposażone w odpowiedni sprzęt medyczny, wykonujące zakres czynności zgodnie z uprawnieniami.
Poszczególne etapy leczenia poszkodowanych, począwszy od nadania sygnału na ratunek, obejmują pierwszą pomoc i kwalifikowaną pierwszą pomoc wraz z medycznymi czynnościami ratunkowymi na miejscu zdarzenia i w czasie transportu oraz leczenie ratunkowe w szpitalnym oddziale ratunkowym, a docelowo leczenie specjalistyczne w odpowiednich oddziałach szpitala tworzą ogniwa łańcucha przeżycia.
Ryc. 8.3
Tak zorganizowane akcje ratunkowe pozwalają na maksymalne skrócenie czasu od zaistnienia nagłego zagrożenia życia do podjęcia leczenia w specjalistycznych oddziałach szpitalnych. Głównym założeniem nowoczesnych systemów ratownictwa medycznego jest szybkość działania i integracja zadań pomocy przedszpitalnej i szpitalnej.
Doświadczenia praktyczne i wyniki analiz wieloośrodkowych dowodzą, że przy współczesnym poziomie wiedzy medycznej i zaawansowaniu technologicznym największy wpływ na poprawę wyników leczenia (mniejsza umieralność i chorobowość) mają nie tyle nowe technologie, leki czy metody operacyjne, co sprawnie funkcjonujący system ratownictwa. Przyjęta powszechnie koncepcja złotej godziny, czyli czasu od zaistnienia zagrożenia życia do momentu wdrożenia leczenia specjalistycznego na oddziale szpitalnym, jest potwierdzeniem słuszności takiej strategii leczenia. Powyższe rozważania nabierają szczególnego znaczenia w krajach, w których umieralność z powodu nagłych zagrożeń, takich jak urazy, ostra niewydolność krążeniowa, oddechowa czy udary mózgu, przekracza granice przyjęte za normę w standardach międzynarodowych. Taka sytuacja była jednym z głównych powodów podjęcia w Polsce pod koniec lat 90. ubiegłego wieku programów tworzenia nowoczesnych struktur zintegrowanego ratownictwa medycznego. Efektem tych programów było stworzenie podstaw prawnych systemu ratownictwa medycznego w Polsce zawartych w Ustawie o Państwowym Ratownictwie Medycznym, z lipca 2001 r.
T: System ratownictwa medycznego w Polsce składa się z 3 zasadniczych podmiotów: 1. Centrów powiadamiania ratunkowego (CPR). 2. Zespołów ratownictwa medycznego (ZRM). 3. Szpitalnych oddziałów ratunkowych (SOR)
ZRM i SOR w myśl ustawy są jednostkami systemu ratownictwa uprawnionymi do wykonywania odpowiednio czynności ratunkowych i leczenia ratunkowego. Natomiast CPR przyjmuje sygnał „na ratunek” i pełni rolę koordynującą działania jednostek. Taka struktura organizacyjna i integracyjna działań poszczególnych podmiotów systemu ratownictwa medycznego ma na celu zapewnienie poszkodowanym dotarcia do właściwego szpitala, w możliwie krótkim czasie. Wyposażenie w zunifikowany sprzęt medyczny ZRM, SOR oraz podobnie wyszkolona kadra medyczna stwarzają warunki do optymalnego leczenia poszkodowanych.
Funkcjonowanie systemu ratownictwa medycznego nie może opierać się wyłącznie na działaniach doraźnych. Bardzo istotną rolę odgrywa także planowanie działań na wypadek wystąpienia różnych pod względem skali i jakości zagrożeń. W tym celu na poszczególnych szczeblach organizacji systemu ratownictwa opracowywane są gminne, powiatowe, wojewódzkie i kraje plany zapewnienia medycznych działań ratunkowych. Plany te pozwalają na utrzymanie gotowości podmiotów systemu do natychmiastowego rozpoczęcia zintegrowanych działań w zależności od rodzaju i skali zagrożenia. Określają one również zasady współdziałania sąsiednich jednostek administracyjnych, gdy potrzeby przekraczają możliwości lokalne. Zarówno planowanie, jak i działania bezpośrednie systemu ratownictwa, niezależnie od szczebla organizacyjnego i rodzaju zagrożenia, opierają się na uniwersalnych zasadach koncepcji łańcucha przeżycia, które pozwalają na skuteczne ratowanie poszkodowanych.
Planowanie, gotowość i zintegrowanie działanie podmiotów systemu ratownictwa medycznego to nieodzowne atrybuty pozwalające na jego skuteczne funkcjonowanie niezależnie od okoliczności.
8.3. Struktura u funkcja jednostek
przedszpitalnych ratownictwa medycznego
Zespoły ratownictwa medycznego (ZRM) są jednostkami systemu ratownictwa utworzonymi w celu podejmowania medycznych czynności ratunkowych w warunkach przedszpitalnych. ZRM stanowi środek transportu wraz z personelem medycznym w którego skład wchodzą przynajmniej 3 osoby mające kwalifikacje do podejmowania medycznych czynności ratunkowych, w tym co najmniej 1 osoba uprawniona do prowadzenia środka transportu. Jednostka ta jest wyposażona w określone rozporządzeniem Ministra Zdrowia produkty lecznicze i wyroby medyczne, sprzęt medyczny, oraz odpowiednie środki łączności.
T: Ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym z 2001r. Określa, że niezależnie od miejsca zamieszkania, w którym doszło do nagłego zagrożenia życia lub zdrowia obywatela, powinien on mieć możliwość uzyskania kwalifikowanej pomocy medycznej w czasie nie dłuższym niż 8-10 min w mieście i 20-30 min poza miastem.
Aby spełnić te wymagania, zespoły ratownictwa medycznego muszą być odpowiednio rozlokowane na terenie całego kraju. Oprócz kryterium czasu przy planowaniu miejsc stacjonowania ZRM bierze się pod uwagę także gęstość zaludnienia (1 ZRM/100 tys. mieszkańców) i obszar działania (1 ZRM/314 km2). Ponadto uwzględnia się konieczność dodatkowego zabezpieczania miejsc szczególnie nie bezpiecznych. Medyczne czynności ratunkowe prowadzone przez ZRM odgrywają ogromną rolę w łańcuchu przeżycia, od ich jakości w dużej mierze zależy efektywność funkcjonowania całego systemu ratownictwa. Nawet najbardziej nowoczesna aparatura medyczna i doskonale wykwalifikowana kadra w szpitalach nie będą skutkowały poprawą wyników leczenia i większą liczbą uratowanych istnień ludzkich, jeśli na etapie przedszpitalnym system ratownictwa okaże się mało skuteczny.
Funkcjonowanie ZRM zależy od wielu czynników, a najważniejsze z nich to: kadra medyczna o wysokich kwalifikacjach, nowoczesne pojazdy i aparatura medyczna, sprawna organizacja działania wszystkich jednostek na danym teranie, współpraca z innymi służbami biorącymi udział w akcjach ratunkowych.
Czynnik czasu i właściwa organizacja działań ratunkowych w warunkach przedszpitalnych mają ogromny wpływ na medyczne aspekty leczenia szpitalnego i w większości przypadków warunkują powodzenie tych działań.
Te duże oczekiwania w odniesieniu od działań stawianych zespołom ratownictwa medycznego.
Zadania ZRM:
Udzielanie świadczeń zdrowotnych w razie wypadku, urazu, porodu, nagłego zachorowania lub nagłego pogorszenia stanu zdrowia powodujących zagrożenia życia oraz transport do najbliższego SOR lub izby przyjęć szpitala.
Utrzymanie gotowości do natychmiastowego podjęcia medycznych czynności ratunkowych w rejonie działania.
Przybycie na miejsce zdarzenia w możliwie krótkim czasie.
Podjęcie na miejscu zdarzenia medycznych czynności ratunkowych.
Ocena zagrożeń oraz przejęcie koordynacji medycznych działań ratunkowych, w przypadku zdarzeń z udziałem dużej liczby poszkodowanych, przez lekarza pierwszego ZRM przybyłego na miejsce zdarzenia.
Zapewnienie stosownego od potrzeb transportu do najbliższego, właściwego SORu lub oddziału szpitalnego właściwego dla danego rodzaju nagłego zagrożenia życia lub zdrowia.
W razie katastrof, klęsk żywiołowych, pożarów, działań terrorystycznych i innych działań specjalistycznych podporządkowanie się poleceniom kierującego działaniami ratunkowymi, zgodnie z obowiązującymi przepisami.
W ramach systemu państwowego ratownictwa medycznego funkcjonują następujące rodzaje zespołów ratownictwa medycznego: zespoły reanimacyjne ( R ) , zespoły wypadkowe ( W ), zespoły noworodkowe ( N ) zespoły ratownictwa lotniczego (śmigłowcowe HEMS i samoloty ratunkowe). Każdy z tych zespołów ma nieco odmienną specyfikacje działania, jednakże ich rola i zadania w systemie ratownictwa są zgodne z wymaganiami dotyczącymi jednostek przedszpitalnych systemu. Szczegółowe uregulowania prawne dotyczące organizacji i funkcjonowania ZRM zawarte są w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 27 czerwca 2003r. W sprawie szczegółowych zadań zespołów ratownictwa medycznego.
8.4. Zasady funkcjonowania i organizacji
transportu krytycznie chorego
Zazwyczaj sytuacje nagłego zagrożenia życia i zdrowia zdarzają się w innych miejscach niż szpitale, w których istnieją odpowiednie warunki do leczenia tego typu pacjentów. W związku z tym istnieje konieczność przetransportowania chorego do właściwego szpitala. Większość przewozów dotyczy pacjentów, u których nie ma bezpośredniego zagrożenia życia, jednakże w niektórych przypadkach transportowania wymagają osoby, u których występuje takie zagrożenie, co jest określane jako transport krytycznie chorego.
Taki transport ma na celu przewiezienie poszkodowanego do właściwego szpitala w możliwie krótkim czasie. Jest to szczególny rodzaj transportu wymagający możliwości technicznych i doświadczenia ZRM. Transport powinien być wykonywany przez wyspecjalizowane i odpowienio wyposażone jednostki przed szpitalne systemu ratownictwa. Sprzęt i aparatura medyczna używana przez te jednostki musi gwarantować maksimum bezpieczeństwa zarówno poszkodowanym, jak i transportującym. Transport krytycznie chorego może być jednym z etapów akcji ewakuacyjnej, gdy wykonywany jest w trakcie transportu pierwotnego z miejsca zdarzenia do szpitala. W niektórych sytuacjach chory w stanie krytycznym może być transportowany w późniejszym okresie, gdy zachodzi potrzeba transportu wtórnego do innego szpitala w celu przeprowadzenia diagnostyki lub leczenia specjalistycznego, które nie są możliwe w szpitalu, w którym aktualnie znajduje się poszkodowany. Konieczność transportu wtórnego może zaistnieć także, gdy diagnostyka w SOR wykazała konieczność kontynuacji diagnostyki lub leczenia wykraczających poza możliwości dane szpitala. Priorytetową zasadą dotyczącą obydwu rodzajów transportu pacjentów w stanie krytycznym jest takie zabezpieczenie pacjenta, które pozwala uniknąć wtórnych uszkodzeń.
Zarówno pierwotny, jak i wtórny transport krytycznie chorego wiążą się ze zmianą pozycji i przemieszczaniem pacjenta, które mogą być szkodliwe dla stanu jego zdrowia. Zwłaszcza pacjenci poszkodowani w wyniku urazów powinni być transportowanie zgodnie z zasadą jednych noszy. Niebezpieczeństwa, na które pacjent jest narażony w czasie transportu, a które mogą doprowadzić do pogorszenia jego stanu, to : hipotermia, akceleracje, deceleracje i narażanie na dodatkowe urazy w wyniku działania sił bezwładnościowych. Poszkodowani w stanie krytycznym są szczególnie wrażliwi na tego typu czynniki, co może objawiać się zwyżkami ciśnienia tętniczego, zaburzeniami rytmu serca i hipoksją, które w rezultacie powodują pogorszenie stanu ogólnego tych chorych.
Przed rozpoczęciem transportu pacjent powinien być zaopatrzony odpowiednia do stanu ogólnego i jednostki chorobowej, Inne są możliwości i zasady przygotowania pacjenta do transportu pierwotnego, a inne do wtórnego. W pierwszym przypadku, z reguły nie ma czasu na zbyt długie działanie, w związku z tym jest ono ograniczone tylko do najpilniejszych czynności. Wybór miejsca, do którego transportowany jest pacjent, może mieć decydujące znaczenie dla jego dalszych losów. Nie zawsze jest to najbliższy szpital, gdyż konieczność transportu wtórnego odwleka w czasie definitywnie leczenie i naraża pacjenta na dodatkowe ryzyko związane z kolejny m transportem. Czasem jednak zdarza się, że transport do najbliższego SOR jest konieczny, gdyż pacjent wymaga szybkiej stabilizacji w warunkach szpitalnych, której nie można zapewnić w karetce. W przypadku transportu wtórnego istnieją możliwości przypadku transportu wtórnego istnieją możliwości przygotowania pacjenta oraz prowadzenia leczenia ratunkowego, można także wybrać dogodny czas, optymalny środek transportu i miejsce docelowe.
Kwalifikowany do transportu wtórnego pacjent powinien być stabilny (wstępnie zaopatrzenie uszkodzenia, wyrównany układ krążenia). Należy pamiętać, że transport wtórny nie może stanowić przerwy w leczeniu i monitorowaniu stanu pacjenta, leczenie ratunkowe rozpoczęte w szpitalu powinno być kontynuowane do chwili przekazania poszkodowanego personelowi szpitala docelowego. W czasie transportu wtórnego warunki monitorowania stanu pacjenta i leczenia nie powinny się różnić od tych, które ma na oddziale szpitalnym (monitorowanie, wentylacja zastępcza, leczenie, drenaże, sedacja, walka ze wstrząsem). Pacjentem powinien zajmować się wyszkolony personel, doświadczony w transportowaniu osób w stanie krytycznym.
Ostateczną decyzje o transporcie wtórnym krytycznie chorego podejmuje lekarz, który w danej chwili jest odpowiedzialny za chorego. Obowiązujące jest wcześniejsze porozumienie z zespołem oddziału, na którym pacjent ma być przetransportowany.
8.5. Struktura i funkcja szpitalnych oddziałów
ratunkowych
Szpitalny oddział ratunkowy (SOR) jest nową jakością w systemie ochrony zdrowia w Polsce. Pierwsze szpitalne oddziały ratunkowe powstały 2000 r. w ramach wdrażania programu rządowego Zintegtowane Ratownictwo Medyczne. Ideą tworzenia SOR było powołanie struktury, której zadaniem jest wypełnienie luki pomiędzy postępowaniem przedszpitalnym a leczeniem specjalistycznym w szpitalu. Założenia dotyczące liczby i rozmieszczenia SOR-ów na terenie Polski zostały opracowane na podstawie doświadczeń innych państw, w których tego typu oddziały funkcjonują od wielu lat, oraz koncepcji złotej godziny, według której pacjent w stanie nagłego zagrożenia życia powinien mieć możliwość dostępu do leczenia specjalistycznego i znaleźć się we właściwym szpitalu w odpowiednim czasie.
Tworzona w Polsce sieć SOR docelowo ma pokrywać całą powierzchnię kraju, przy czym jeden taki oddział powinien przypadać na ok. 15-250 tys. mieszkańców lub na rejon o promieniu 40-55 km. Tak więc zasięg działania SOR-ów jest większy niż zasięg działania obecnie funkcjonujących szpitali i, jak wynika z dotychczasowych doświadczeń, nie ma uzasadnienia ekonomicznego, aby w każdym szpitalu powiatowym lub we wszystkich szpitalach w mieście organizować SOR.
T: Zgodnie z Ustawą o Państwowym Ratownictwie Medycznym SOR może być utworzony w szpitalach mających oddziały : chirurgii ogólnej z częścią urazową, chorób wewnętrznych, anestezjologii z intensywną terapią, ginekologi i położnictwa, radiologii i diagnostyki obrazowej, oraz laboratorium, w których możliwe jest całodobowe wykonywanie świadczeń medycznych.
SOR jest niezależną komórką organizacyjną szpitala, wyposażaną w odpowiedni sprzęt medyczny i środki łączności, której budowa architektoniczna, wyposażenie, funkcje i powierzchnie poszczególnych obszarów zostały precyzyjnie określone w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 10 maja 2002r. W sprawie SOR oraz Ustawie o Państwowym RM. Taka unifikacja ma na celu zapewnienie optymalnej diagnostyki i leczenia na podobnym wysokim poziomie niezależnie od tego w jakim miejscu Polski znajduje się dany SOR.
Zgodnie z ww. Rozporządzeniem każdy SOR powinien mieć następujące obszary:
Zadaszony podjazd dla karetek i osobne wejście dla chorych zgłaszających się samodzielnie
Obszar segregacji medycznej i przyjęć
Obszar resuscytacyjno-zabiegowy
Obszar konsultacyjny
Obszar obserwacyjny
Obszar krótkotrwałej intensywnej terapii.
Obszar diagnostyki laboratoryjnej i obrazowej.
Zaplecze administracyjno-gospodarcze
Zaplecze socjalne dla ZRM (dotyczy SOR mających w swych strukturach także jednostki przed szpitalne systemu ratownictwa)
Oddział powinien także dysponować miejscem do lądowania śmigłowca ratunkowego, zlokalizowanym w takiej odległości, aby możliwe było przyjęcie chorego bez pośrednictwa środków transportu drogowego.
Ryc. 8.4 Schemat lokalizacji obszarów SOR
Specyfikacją funkcjonowania SOR jest między innymi konieczność częstego przemieszczania pacjentów pomiędzy poszczególnymi obszarami, dlatego lokalizacja tych obszarów względem siebie i innych oddziałów szpitala odgrywa bardzo istotną rolę. Także sprzęt medyczny używany w SOR powinien być mobilny, tak oby raz podłączony do pacjenta zapewniał lub monitorował jego funkcje życiowe w trakcie całej diagnostyki i leczenia w SOR. Dotyczy to przede wszystkim respiratorów, sprzętu do tlenoterapii, ssaków, kardiomonitorów i innych urządzeń, które można łatwo przemieszczać wraz z pacjentem. SOR, oprócz sprzętu medycznego, musi mieć także środki łączności wewnętrznej, a także środki łączności bezprzewodowej, umożliwiające bezpośredni kontakt z CPR i innymi jednostkami systemu. Przemieszczanie pacjenta w obrębie SOR podlega określonym regułom, których zachowanie zapewnia optymalny przebieg diagnostyki i leczenia. Bezpośrednio z podjazdu dla ZRM lub wejścia dla osób zgłaszających się samodzielnie chory trafia do obszaru segregacji medycznej i przyjęć, gdzie następuje przekazanie informacji o zdarzeniu i stanie zdrowia chorego personelowi SOR. Tu także lekarz dyżurny SOR przeprowadza wstępną ocenę stanu ogólnego pacjenta. Następnie w zależności od stopnia zagrożenia życia zostaje on przewieziony do obszaru resusctacyjno-zabiegowego lub obszaru obserwacji, gdzie prowadzone jest leczeni ratunkowe i diagnostyka. W przypadkach wymagających konsultacji specjalistycznych poszkodowany trafia do obszaru konsultacyjnego. Pacjenci, którzy po wykonaniu zabiegów resuscytacyjnych wymagają intensywnego nadzoru, a jednocześnie nie zostały u nich zakończone czynności diagnostyczne i stabilizacja stanu ogólnego, trafiają do obszaru krótkotrwałej intensywnej terapii. Każdy z obszarów SOR musi mieć łatwy dostęp komunikacyjny do obszaru diagnostyczno-laboratoryjnego. Tylko budowane zgodnie z tymi zasadami SORy mogą prawidłowo spełniać swoje funkcje.
Zasadniczym zadaniem SOR jest udzielanie świadczeń zdrowotnych w zdarzeniach jednostkowych i masowych. W SOR udzielana jest pomoc lekarska w zakresie niezbędnym do stabilizacji czynności życiowych osób, które uległy nagłemu zachorowaniu, zatruciu bądź urazowi i zostały przywiezione przez ZRM lub zgłosiły się samodzielnie. Do zadań SOR należy także zabezpieczenie medyczne pacjentów oraz organizacja transportu do innych ZOZ w razie konieczności leczenia lub diagnozowania specjalistycznego, gdy nie jest ono możliwe w danym SOR
T: Zakres czynności ratunkowych, do których upoważnione są szpitalne oddziały ratunkowe, określone zostały jako leczenie ratunkowe.
Leczenie ratunkowe osób w stanie zagrożenia życia obejmuje: wstępne rozpoznanie, natychmiastowe wdrożenie postępowania, diagnostykę, stabilizację stanu chorego, ustalenie priorytetów dalszego leczenia, przekazanie chorego do właściwego oddziału specjalistycznego własnego szpitala lub transport do szpitala właściwego dla stanu pacjenta.
Wykonywanie zadań diagnostyczno-leczniczych przez SOR wymaga zatrudnienia odpowiednio wykwalifikowanej kadry medycznej, którą tworzą lekarze, pielęgniarki, ratownicy medyczni, dyspozytorzy oraz personel pomocniczy (rejestratorki, salowe, noszowi). Praca personelu w SOR odbywa się w sposób ciągły i ma charakter zmianowy, a liczba przedstawicieli poszczególnych działów na dyżurze warunkowana jest dobową liczbą przyjmowanych pacjentów. W okresie przejściowym, do czasu wyszkolenia wystarczającej liczby specjalistów z zakresu medycyny ratunkowej, dyżury w SOR mogą pełnić lekarze pokrewnych specjalności. Wiąże się z tym potrzeba zatrudnienia większej liczby lekarzy, których specjalności, uzupełniając się, pozwalają na prawidłowe leczenie ratunkowe we wszystkich stanach zagrożenia życia lub zdrowia niezależnie od ich etiologii. Sytuacja ta w miarę postępów kształcenia profesjonalistów medycyny ratunkowej będzie się stopniowo poprawiać.
8.6 Łączność ratunkowa
Warunkiem efektywnego współdziałania jednostek systemu ratownictwa medycznego i innych służb ratunkowych jest utrzymywanie stałej łączności oraz koordynacja ich działań przez stanowiska dyspozytorskie. Wiąże się to z potrzebą odbierania i analizowania dużej liczby informacji, a następnie ich weryfikacji, tak by na tej podstawie mogły zostać podjęte właściwe decyzje. Efektywność przyjmowania i wysyłania tak dużej liczby informacji wymaga zastosowania nowoczesnych technologii teleinformatycznych.
Nowoczesne stanowiska dyspozytorskie używają do odbioru, analizy i przetwarzania informacji różnych rodzajów komunikacji, do których należą: łączność przewodowa i radiowa, komputerowy system rejestrowania nadchodzących i wychodzących informacji, system pozycjonowania jednostek (GPS lub inny), system komputerowego wspomagania decyzji, oprogramowanie umożliwiające wizualizację informacji w czasie rzeczywistym na mapach cyfrowych. Te nowoczesne technologie pozwalają na przyspieszenie obiegu informacji pomiędzy jednostkami poszczególnych służ, a także umożliwiają automatyczną realizację wielu czynności.
W tworzonym systemie ratownictwa w Polsce takim zintegrowanym stanowiskiem dyspozytorskim służb ratowniczych są Centra Powiadamiania Ratunkowego (CPR).
CPR funkcjonuje całodobowo, wykorzystując pomieszczenia i zaplecze socjalne komend państwowej straży pożarnej, wojewódzkich stacji pogotowia ratunkowego lub szpitali, w zależności od warunków lokalnych. Głównym zadaniem CPR jest przyjmowanie zgłoszeń o zdarzeniach oraz dysponowanie adekwatnych do zagrożenia sił i środków. CPR ma stałą łączność ze wszystkimi jednostkami ratowniczymi na swoim terenie, a także innymi instytucjami i podmiotami wykonującymi zadania na rzecz ratownictwa na podstawie obowiązujących przepisów prawnych. Ideą tworzenia CPR było zwiększenie efektywności i lepsza koordynacja działań ratowniczych wszystkich służb odpowiedzialnych za ratowanie życia, zdrowia lub mienia obywateli.
Wezwanie „na ratunek” pochodzące od osoby w stanie zagrożenia lub osoby udzielającej pierwszej pomocy powinno być zwięzłe i rzeczowe, zawierać wyłącznie niezbędne informacje, które pozwolą dyspozytorowi CPR uruchomić odpowiednie siły i środki. Informacje takie powinny zawierać: krótki opis sytuacji i miejsca zdarzenia, liczbę i stan poszkodowanych, adres miejsca zdarzenia lub jego lokalizacje w terenie. Sygnał ten może być nadany drogą łączności przewodowej lub radiowej. Docelowo, podobnie jak w innych krajach Unii Europejskiej, będzie obowiązywał jeden alarmowy numer telefonu - 112, niezależnie od rodzaju zagrożenia i służby ratunkowej, którą mamy zamiar powiadomić. Odebrany w CPR sygnał „na ratunek” jest czynnikiem uruchamiającym system ratownictwa.
Personel CPR tworzą dyspozytorzy poszczególnych służb odpowiedzialnych za ratownictwo: dyspozytor medyczny, dyspozytor PSP oraz dyspozytor policji lub straży miejskiej. Liczba dyspozytorów zależy od wielkości obszaru działania i liczby jednostek ratowniczych w dyspozycji danego CPR. Dyspozytorzy CPR pracują we wspólnym pomieszczeniu i mają możliwość bezpośredniej wymiany informacji pomiędzy swoimi stanowiskami oraz możliwość przekierowania połączenia do stanowiska dyspozytorskiego innej służby w zależności od rodzaju zagrożenia. W razie konieczności użycia dodatkowych jednostek systemu, rozlokowanych poza obszarem działania CPR, dyspozytor tego centrum zwraca się do dyspozytora centrum działającego na sąsiednim obszarze z prośbą o wydanie dyspozycji wyjazdu odpowiedniej jednostki ratowniczej na miejsce zdarzenia.
Do najważniejszych zadań CPR należy:
Odebranie zgłoszenia o nagłym zagrożeniu życia lub zdrowia, docelowo nr 112
Selekcja zgłoszeń i ustalenie priorytetów w zależności od stopnia pilności interwencji.
Niezwłoczne dysponowanie wyjazdu odpowiednich do zagrożenia najbliższych właściwych zespołów ratowniczych, w tym zespołów ratownictwa medycznego.
Podejmowanie szybkich decyzji, odpowiednich do stopnia zagrożenia
Udzielanie niezbędnych informacji i instrukcji osobm udzielającym pierwszej pomocy do czasu przybycia służb ratunkowych..
Przekazywanie kierującemu działaniami ratowniczymi niezbędnych informacji ułatwiających podejmowanie decyzji na miejscu zdarzenia.
Koordynacja działań poszczególnych jednostek systemu ratownictwa.
Monitorowanie lokalizacji wszystkich podmiotów systemu ratownictwa na swoim terenie.
Informowanie jednostek ratownictwa medycznego o aktualnych możliwościach leczniczych szpitali.
Utrzymywanie łączności z sąsiednimi CPR-ami na wypadek zdarzeń przekraczających możliwości organizacyjne danego CPR
Szczegółowe zasady organizacji, wyposażenie, utrzymania, funkcjonowania oraz postępowania w sytuacjach kryzysowych są określone w regulaminach CPR na zasadach przyjętych w przepisach prawnych.
8.7. Uwarunkowania prawne ratowania zdrowia
i życia w stanach zagrożeń
Działania ratunkowe w sytuacjach nagłego zagrożenia zdrowia i życia najczęściej mają u swego podłoża imperatyw moralny nakazujący udzielanie pomocy osobom tego potrzebującym. Dotyczy to zarówno osób niosących fachową pomoc z racji wykonywanego przez siebie zawodu, jak też osó niezwiązanych zawodowo ze strukturami systemu ratownictwa. Ponieważ zagadnienie dotyczy tak ważnej materii, jaką jest życie i zdrowie człowieka, działania nie mogą pozostać wyłącznie w sferze moralności, ale muszą mieć formę uregulowań prawnych. Działania ratunkowe często wiążą się z koniecznością podejmowania trudnych decyzji, funkcjonowaniem w warunkach stresu, a także koniecznością wybierania mniejszego zła, stąd też precyzyjne przepisy prawa z jednej strony ułatwiają wybór odpowiednich do danej sytuacji zachowań, z drugiej zaś strony umożliwiają obiektywną ocenę prawidłowości podejmowanych działań.
Także przepisy związane z przygotowaniem organów administracji państwowej, resortów, służb i instytucji zobowiązanych z mocy prawa do podejmowania działań w przypadkach zagrożenia życia lub zdrowia zostały unormowane w wielu różnych aktach prawnych.
Zasadniczym aktem prawnym regulującym te zagadnienia jest Ustawa o Państwowym Ratownictwie Medycznym z dnia 25 lipca 2001r., której uzupełnieniem jest Ustawa o Świadczeniu Usług Ratownictwa Medycznego z dnia 6 grudnia 2002r. Oraz Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 29 grudnia 1999r. W Sprawie Szczegółowych Zasad Organizacji Krajowego Systemu Ratowniczo-Gaśniczego. Obowiązuje także wiele aktów wykonawczych w postaci Rozporządzeń, które szczegółowo regulują przepisy prawa w kwestiach podejmowania działań w celu ratowania życia i zdrowia regulują artykuły 5,6 i 7 Ustawy o Państwowym Ratownictwie Medycznym z dnia 25 lipca 2001r.:
Art. 5. Kto zauważy osobę w stanie nagłego zagrożenia życia lub zdrowia, zobowiązany jest w miarę posiadanych możliwości: 1. do niezwłocznego udzielenia pierwszej pomocy, 2. do niezwłocznego zawiadomienia Centrum Powiadamiania Ratunkowego.
Art. 6. Kierujący medycznymi działaniami ratowniczymi, a także osoba udzielająca pierwszej pomocy lub podejmująca medyczny działania ratownicze, może poświęcić dobra osobiste innej osoby, inne niż życie i zdrowie, a także dobra majątkowe w zakresie, w jakim to niezbędne dla ratowania życia lub zdrowia osoby w stanie nagłego zagrożenia.
Art 7. Osobie, która poniosła szkodę na mieniu powstałą w następstwie medycznych działań ratowniczych lub udzielenia pierwszej pomocy, zwanej dalej „poszkodowanym”, przysługuje roszcenie o naprawie tej szkody do Skarbu Państwa, z zastrzeżeniem art. 12.
Art. 14. Ustawy określa odpowiedzialność organów rządowych i samorządowych za funkcjonowanie systemu: Organami administracji publicznej właściwymi w zakresie wykonywania zadań systemu są minister do spraw zdrowia, wojewoda i starosta. Zadaniem każdego z powyższych organów jest organizacja systemu i zapewnienie nieprzerwanej gotowości odpowiednio na obszarze kraju, województwa i powiatu.
Ustawodawstwo polskie podniosło także moralny obowiązek niesienia pomocy każdemu człowiekowi znajdującemu się w niebezpieczeństwie do rangi obowiązku karnoprawnego, którego niedopełnienie zagrożone jest karą art. 162. Kodeksu Karnego oraz art. 93 Kodeksu do Spraw Wykroczeń:
Art. 162. KK §1. Kto człowiekowi znajdującemu się w położeniu grożącym bezpośrednim niebezpieczeństwem utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu nie udziela pomocy, mogąc jej udzielić bez narażenia siebie lub innej osoby na niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.
§ 2. Nie popełnia przestępstwa , kto nie udziela pomocy, do której jest konieczne poddanie się zabiegowi lekarskiemu, albo w warunkach, w których możliwa jest niezwłoczna pomoc ze strony instytucji lub osoby do tego powołanej.
Art. 93. KW:
§1. Prowadzący pojazd, który uczestnicząc w wypadku drogowym nie udziela niezwłocznej pomocy ofierze wypadku, podlega karze aresztu lub grzywny.
§2. W razie popełnienia wykroczenia, o którym mowa w §1. orzeka się zakaz prowadzenia pojazdów.
Działanie w strukturach ratownictwa medycznego czasami wiąże się także z koniecznością stwierdzenia zgonu poszkodowanego. W sytuacjach ewidentnych stanowi to przykry obowiązek, ale jeśli stwierdzenie zgonu ma powodować zaprzestanie dalszej niecelowej terapii lub gdy od ofiary mają być pobrane narządy w celu przeszczepienia, rodzi się wiele pytań i wątpliwości. Pewną pomocą są tu uregulowania prawne dotyczące tych kwestii. W aktualnie obowiązującym ustawodawstwie polskim śmierć mózgową stwierdza jednomyślnie komisja złożona z 3 lekarzy, w tym co najmniej jednego specjalisty w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii oraz jednego specjalisty w dziedzinie neurologii lub neurochirurgii. Komisję powołuje i wyznacza jej przewodniczącego kierownik ZOZ. Traktuje o tym komunikat MZiOS z dnia 29 października 1996r. O wytycznych w sprawie kryteriów stwierdzenia trwałego i nieodwracalnego ustania funkcji pnia mózgu ( śmierci mózgowej). Ustawodawca nakazuje oddalenie wniosku w razie jakichkolwiek wątpliwości co do stanu śmierci pnia mózgu.