OBRZĘK LIMFATYCZNY

Układ limfatyczny

• nn. chłonne włosowate,

• nn. chłonne zbiorcze,

• pnie chłonne,

• węzły chłonne

• przestrzeń międzykomórkowa

Miejsca spływu chłonki

Dwa największe pnie zbiorcze chłonki to:

• przewód piersiowy (d. thoracicus),

• przewód chłonny prawy (d. lymph. dexter).

• Przewód piersiowy zbiera chłonkę z całej podprzeponowej części ciała, z lewej połowy klatki piersiowej, z lewej połowy szyi i głowy oraz lewej kończyny górnej.

• Przewód chłonny prawy natomiast z prawej połowy klatki piersiowej, z prawej połowy szyi i głowy oraz prawej kończyny górnej.

Funkcje układu chłonnego

• Utrzymanie środowiska chemicznego w przestrzeni międzykomórkowej,

• Usuwanie i przetwarzanie produktów metabolicznych komórek,

• Eliminowanie obumarłych i zmutowanych komórek,

• Usuwanie obcych antygenowo komórek

(np. bakterie),

• Transport wody i soli mineralnych oraz drenaż tkanek.

Czynniki warunkujące przepływ chłonki

• Rytmiczne skurcze naczyń chłonnych,

• Skurcze mięśni szkieletowych,

• Zastawki warunkują jednokierunkowy przepływ chłonki,

• Ruchy pulsacyjne dużych naczyń tętniczych w sąsiedztwie nn. chłonnych,

• Ujemne ciśnienie w klatce piersiowej w trakcie wdechu.

DLACZEGO POWSTAJĄ OBRZĘKI LIMFATYCZNE ???

Obrzęk limfatyczny to proces nagromadzania się chłonki w poszerzonych naczyniach limfatycznych, tkance podskórnej i skórze, wynikający z zastoinowej niewydolności układu limfatycznego.

Klasyfikacja OL

• Obrzęk limfatyczny pierwotny,

• Obrzęk limfatyczny wtórny.

Pierwotne obrzęki chłonne obejmują przede wszystkim kończyny dolne (94%)

OL wtórny

Spowodowany zamknięciem nn. limfatycznych przez czynniki:

- zewnętrzne (ucisk przez guz, włóknienie),

- wewnętrzne (infekcje)

Spowodowany uszkodzeniem dróg i węzłów chłonnych:

- urazy (zwichnięcie, złamanie),

- chirurgiczne usunięcie węzłów chłonnych,

- radioterapia,

- brak funkcji kończyny (długotrwałe unieruchomienie)

Wtórne obrzęki chłonne obejmują przede wszystkim kończyny górne (66%) i dolne (31%)

OBRZĘK LIMFATYCZNY W CHOROBIE NOWOTWOROWEJ

OL w chorobie nowotworowej
- częstość występowania

• 5 - 40% kobiet po mastektomii,

• 20% pacjentów z procesem nowotworowym w miednicy małej.

OL w chorobie nowotworowej

• Zajęcie struktur układu chłonnego (naczynia, węzły) przez proces nowotworowy,

• Ucisk na naczynia chłonne i węzły spowodowany powiększeniem narządów wewnętrznych lub/i zwiększonym ciśnieniem w jamach ciała,

• Radioterapia - szkodliwe działanie na naczynia i węzły chłonne, nasilone włóknienie, usztywnienie i uszczelnienie ścian naczyń chłonnych,

• Ograniczenie aktywności ruchowej, długotrwałe unieruchomienie - zaburzona funkcja „pompy mięśniowej”.

• Zabieg operacyjny, usunięcie węzłów chłonnych.

OL współistnieje z:

• Rakiem prostaty,

• Rakiem szyjki macicy,

• Rakiem gruczołu piersiowego,

• Nowotworami zewnętrznych narządów płciowych,

• Czerniakiem złośliwym,

• Rakiem płuca,

• Guzami o lokalizacji wewnątrzotrzewnowej

Obraz kliniczny

• Obrzęk obejmuje anatomiczny obszar spływu chłonki, dystalnie od uszkodzonych naczyń i węzłów chłonnych,

• „+” objaw Stemmera (niemożność złapania fałdu skórnego na grzbiecie II palca u stopy),

• charakterystyczne pogłębienie fałdów skórnych, serdelkowate palce,

• W fazie początkowej, ustępuje po elewacji kończyny,

• OL „miękki”(ustępuje po uciśnięciu palcem) i „twardy” (nie ustępuje po uciśnięciu palcem),

• Zwiększenie objętości i masy, zniekształcenie kończyny objętej OL,

• Ograniczenie ruchomości w stawie kończyny zajętej,

• Przykurcze mięśniowe okolicy zajętej,

• Objawy neurologiczne

Obraz kliniczny - skóra

• skóra napięta (świadczy o szybkim narastaniu obrzęku) lub rozciągnięta,

• uwypuklenia podskórne naczyń limfatycznych,

• pogrubienie i usztywnienie tkanki podskórnej,

• zmiany zabarwienia skóry ( zabarwienie marmurkowate),

• sączące rozstępy,

• hiperkeratoza,

• grudki na skórze (powierzchowne naczynia limfatyczne, które ugrzęzły w tkance włóknistej

• bolesne napięcie skóry (uczucie rozpierania),

• głębokie fałdy skórne stanowiące „wrota” infekcji,.

Badania dodatkowe

• USG Dopplera,

• Limfoscyntygrafia,

• morfologia,

• kreatynina,

• jonogram,

Różnicowanie: obrzęk pochodzenia nerkowego, sercowego, wątrobowego.

Stopnie zaawansowania klinicznego (0 - zmniejszona rezerwa czynnościowa, brak objawów klinicznych, zmiany widoczne tylko w badaniu obrazowym; 1 - brak rezerwy czynnościowej, miękki, ciastowaty, bez zwłóknień; 2 - brak rezerwy czynnościowej, twardy, zwłókniany, 3 - brak rezerwy czynnościowej, słoniowacizna).

Czynniki zaostrzające OL

• Zakrzepica żylna,

Przed rozpoczęciem leczenia przeciwobrzękowego należy wykluczyć zakrzepicę żylną!!!

(USG Dopler)

• Wyniszczenie,

• Długotrwałe unieruchomienie,

• Niewydolność nerek

KOMPLEKSOWA TERAPIA PRZECIWOBRZĘKOWA (KTP)

Wyróżniamy 2 fazy leczenia:

• intensywna - jej celem jest maksymalne zmniejszenie obrzęku, trwa 2-6 tygodni.

• utrwalająca- jej celem jest utrzymanie efektu terapii intensywnej oraz profilaktyka narstania OL, trwa całe życie z przerwami na fazę intensywną.

Pielęgnacja skóry

• nawilżanie skóry - skóra bez cech wysuszenia i hiperkeratozy,

• natłuszczanie skóry - skóra znacznie wysuszona bez cech hiperkeratozy,

• natłuszczanie skóry i stosowanie środków keratolitycznych - skóra z cechami hiperkeratozy.

• ochrona skóry:

• noszenie rękawic w trakcie zajęć domowych i innych prac,

• noszenie wygodnego obuwia nie powodującego otarć,

• dokładne osuszanie, szczególnie w przestrzeniach międzypalcowych - ochrona przed grzybicą,

• zaniechanie czynności kosmetycznych mogących uszkodzić ciągłość naskórka (np. wycinanie skórek)

• Chronić się przed ukąszeniem insektów

Zapalenie tkanki podskórnej

- objawy miejscowe:

• zwiększenie obrzęku,

• ból,

• zaczerwienienie skóry (nie zawsze),

• wysypka drobnoplamista,

- objawy ogóne:

• gorączka,

• dreszcze,

• bóle mięśniowe,

• nudności, wymioty,

• zaburzenia świadomości.

Kinezyterapia

UWAGA!!!

Ćwiczenia fizyczne nie mogą być zbyt intensywne, stwarza to bowiem zagrożenie powstania obrzęku powysiłkowego!!!

Najkorzystniej stosować je kilka razy dziennie, z małą liczbą powtórzeń i krótkim czasem trwania.

Zasady kinezyterapia w OL

• Zawsze powinny być wykonywane w rękawie lub pończosze uciskowej, ewentualnie w bandażu,

• Indywidualizacja postępowania leczniczego,

• Ćwiczenia powinny być wykonywane do granicy bólu,

• Tempo ćwiczeń powinno być wolne, z przerwami,

• Programy ćwiczeń powinny być proste, możliwe do stosowanie przez pacjenta w warunkach domowych.

Kompresoterapia

• bandażowanie wielowarstwowe (w fazie intensywnej lub u pacjentów z dużą dynamiką narastania obrzęku),

• rękawy i pończochy uciskowe (w fazie utrwalającej)

Przy zamawianiu podkolanówki uciskowej musimy podać wymiary:

-AA - długość stopy,

-AD - długość podudzia

-b- obwód nad kostkami,

-d- obwód pod stawem kolanowym,

Przy zamawianiu pończochy samonośnej musimy podać wymiary:

-AA - długość stopy,

-AG - długość kończyny dolnej,

-b- obwód nad kostkami,

-d- obwód pod stawem kolanowym,

-g - obwód pod fałdem pośladkowym.

BANDAŻOWANIE TRÓJWARSTWOWE

• Bezpośrednio na skórę zakładamy bawełniany rękaw bez składników elastycznych (ochrania skórę) + zabandażowanie ręki (lub stopy) z uwzględnieniem każdego palca osobno.

• Miękki bandaż z waty (ochrona kostki, nadgarstków dołu łokciowego i podkolanowego, wyrównanie proporcji kończyny - nadanie jej kształtu walca)

• Bandaż elastyczny o niskim stopniu rozciągliwości.

DRENAŻ LIMFATYCZNY

Drenaż limfatyczny - zasady stosowania

Wykonując drenaż należy postępować w określonej kolejności:

A) Udrożnienie ujść układu limfatycznego do żylnego.

B) Udrożnienie obszarów, gdzie układ limfatyczny funkcjonuje prawidłowo,

C) Udrożnienie miejsc komunikacji (linie poziome i porzeczne),

D) Anastomozy - połączenia między kwadrantami.

Masaż pneumatyczny

Można zastosować po drenażu limfatycznym ręcznym ( nie zamiast!!!)

• wykorzystując ciśnienie nie przekraczające ciśnienia rozkurczowego pacjenta,

• przy ułożeniu drenażowym kończyny zajętej obrzękiem,

• czas zabiegu od 30 do 60 min.

KTP,KTZ - przeciwwskazania bezwzględne

• Zakrzepica żył głębokich - świeża i pierwsze 4 - 6 tyg. leczenia przeciwkrzepliwego.

• Zapalenie tkanki podskórnej do 3 tygodni od rozpoczęcia antybiotykoterapii.

• Wysięki w jamach ciała (płyn w jamie opłucnowej, brzusznej) .

Edukacja pacjenta

Unikamy !!!

• przeciążania zajętej k. lub kk. długotrwałą pracą fizyczną,

• przegrzewania zajętych obszarów ciała,

• ucisku kończyn zbyt ciasną, niewygodną odzieżą, biżuterią itp.,

• urazów w obrębie zajętych części ciała,

• zwiększania wagi ciała,

• noszenia źle dobranej protezy, ciasnego stanika.

Postępowanie fizjoterapeutyczne pozwala osiągnąć wymierny efekt obiektywny i subiektywny!!!