DIAGNOZOWANIE - DIAGNOZA RATOWNICZA

Diagnoza - rozpoznanie rodzaju choroby na podstawie objawów stwierdzonych badaniem podmiotowym i przedmiotowym.

Badanie podmiotowe (wywiad lekarski) - polega na rozmowie z chorym lub jego najbliższym otoczeniem w celu uzyskania danych dotyczących obecnej choroby, trybu życia i chorób przebytych oraz danych dotyczących chorób rodziców, rodzeństwa, otoczenia.

Badanie przedmiotowe - część badania lekarskiego, w którym lekarz ocenia stan zdrowia badanego na podstawie badania klinicznego i badań dodatkowych.

Podstawowe metody badania przedmiotowego oparte są na zmysłach wzroku, dotyku, słuchu:

• Oglądanie - poszukiwanie zewnętrznych objawów, koloru skóry, wyrazu twarzy

• Obmacywanie - zbadanie stopnia wilgotności i ciepłoty skóry, bolesności uciskowej, guzów, nieregularności, napięcia powłok brzusznych

• Opukiwanie - informacje o granicach płuc, serca i innych narządów, obecność w jamach ciała- opłucnej i otrzewnej płynu, gazu

• Osłuchiwanie - szmery jelitowe, szmery w przypadku zatorów, tętniaków, tony serca

• Mierzenie - oznacza się wzrost, temperaturę ciała, długość kończyn, rozszerzalność klatki piersiowej, liczbę uderzeń tętna, wartość ciśnienia tętniczego i żylnego, liczbę oddechów itp.

Badanie przedmiotowe zawiera także badania dodatkowe i specjalistyczne za pomocą diagnostycznej aparatury medycznej.

Rodzaje diagnoz:

• ogólna - oparta o:

- podmiotowe (subiektywne) i przedmiotowe (obiektywne) objawy choroby

- wywiad

- badanie przedmiotowe

- rozpoznanie różnicowe

- ogólne zasady rozpoznawania chorób

• szczegółowa - omówienie poszczególnych chorób lub zespołów chorobowych łącznie z ich etiologią, patogenezą, objawami podmiotowymi i przedmiotowymi, wynikami badań pomocniczych i przebiegiem klinicznym.

• różnicowa - ma na celu rozróżnienie chorób o podobnym obrazie klinicznym na podstawie obecności lub braku niektórych objawów albo szczególnych ich cech.

Objawy podmiotowe - subiektywne, odczuwane przez pacjenta.

Objawy przedmiotowe - obiektywne, stwierdzone przez badającego poprzez oglądanie, osłuchiwanie, obmacywanie, opukiwanie. Do nich należą także wyniki badań dodatkowych ( krwi, moczu, EKG, usg, itp.)

Obserwacja chorego, to świadome postrzeganie przez obserwującego za pomocą zmysłów zmian u pacjenta (poszkodowanego).

WYWIAD - badanie podmiotowe

Zebranie jak najwcześniej wywiadu od pacjenta (poszkodowanego), rodziny, świadków zdarzenia jest istotne w ustaleniu diagnozy i postępowania.

Technika zbierania wywiadu:

• najlepiej od pacjenta, gdy to nie możliwe od świadków, rodziny, otoczenia (gdy poszkodowany to dziecko, wywiad zbieramy od dorosłych)

• dopasować się do poziomu rozmowy pacjenta

• wysłuchać wszystkich opisywanych objawów i relacji ze zdarzenia

• dopytywać się o objawy , do których pacjent nie przywiązuje uwagi, a mogą być ważne

• nie powinno się sugerować niczego pacjentowi

• uważać, aby nie dać się zasugerować lub wprowadzić w błąd np. w symulacji

• zachować powagę, cierpliwość, spokój, okazać niektórym współczucie

• w miarę możliwości zbierać wywiad krótko

• trzymać się ustalonego schematu zbierania wywiadu

Schemat wywiadu ratowniczego w systemie AMPLE:

• A (allergies) - uczulenia

• M (medication) - przyjmowane leki

• P (Past medical history) - wywiad lekarski

• L (last meal) - ostatni posiłek

• E (ewent/environment - okoliczności zdarzenia

A (allergies) - alergie

Trzeba zapytać pacjenta o uczulenia na leki, pokarmy czy inne czynniki: kurz, pierze, detergenty. Informacja o alergii może nasunąć przyczynę zachorowania i właściwie ukierunkować postępowanie i leczenie. W razie stwierdzenia alergii na określony czynnik występujący w otoczeniu należy niezwłocznie usunąć pacjenta z miejsca zagrożenia.

M (medication) - przyjmowane leki

Wielu pacjentów z urazem regularnie przyjmowało leki, zwłaszcza w wieku podeszłym. Stosowane leki zarówno przepisane przez lekarza jak i przyjmowane samodzielnie, mogą mieć wpływ na nasze postępowanie na miejscu zdarzenia - mogą się kumulować lub działać antagonistycznie na leki podane przez nas. Należy ustalić, czy pacjent regularnie przyjmował leki zlecone przez lekarza, czy i jakie przyjmował leki nie zlecone.

P (past medical history) - wywiad lekarski

Wiele chorób przewlekłych może ulegać gwałtownemu zaostrzeniu, należy zebrać informacje o nich i przebytych ciężkich chorobach i operacjach.

L (last meal) - ostatni posiłek

Należy uzyskać informację na temat spożytych w danym dniu pokarmów i płynów. Istotne znaczenie ma objętość i czas spożycia posiłku, jeśli pacjent wymaga nagłej interwencji chirurgicznej. Obecność treści pokarmowej w żołądku stwarza ryzyko zachłyśnięcia i niedrożności dróg oddechowych.

Znaczenie ma także długotrwałe niedożywienie lub nieprawidłowe odżywianie (ludzie ubodzy, bezdomni), ponieważ te czynniki mogą zaostrzać przebieg choroby.

E (ewent/environment) - okoliczności zdarzenia

Należy zapytać poszkodowanego, rodzinę lub świadków zdarzenia o sytuację poprzedzającą wypadek lub zachorowanie, jak doszło do wystąpienia danych objawów, urazów. Czy wystąpienie objawów chorobowych było poprzedzone np. wysiłkiem, zdenerwowaniem, bólami w klatce piersiowej, utratą przytomności itp.