_____________dnia _________________

OŚWIADCZENIE

Ja, ............................................................................................. pełniący obowiązki kierownika budowy ......................................................................................................................

pod adresem ……………………………………......................................................................... realizowanej na podstawie decyzji / zgłoszenia* z dnia ..................................... nr.....................

oświadczam, że obiekt budowlany został wykonany zgodnie z projektem budowlanym, warunkami pozwolenia na budowę, obowiązującymi przepisami i normami.

Jednocześnie oświadczam, że teren budowy został doprowadzony/nie doprowadzony* do należytego stanu i porządku, po zakończonych robotach budowlanych.

* niepotrzebne skreślić

................................................

/podpis kierownika /

Z4