DM - Dokumentacja Medyczna

DM 1. Określono zawartość dokumentacji medycznej
DM 2. Dokumentacja medyczna jest łatwo dostępna dla personelu medycznego
DM 3. Dokumentacja medyczna jest zabezpieczona przed utratą, zagubieniem, zniszczeniem, sfałszowaniem i dostępem osób nieupoważnionych
DM 4. Dokumentacja medyczna jest prowadzona na bieżąco
DM 5. Dokumentacja medyczna jest wypełniana czytelnie i zrozumiale
DM 6. Każdy wpis do dokumentacji medycznej jest datowany i autoryzowany
DM 7. Dokumentacja medyczna zawiera kluczowe informacje:

DM 7.1. dane identyfikacyjne pacjenta

DM 7.2. informacje o uzależnieniach

DM 7.3. wywiad rodzinny

DM 7.4. lista istotnych problemów zdrowotnych, rozpoznań

DM 7.5. przebyte zabiegi i hospitalizacje

DM 7.6. czynniki ryzyka

DM 7.7. uczulenia i nietolerancje

DM 7.8. lista leków przewlekle stosowanych

DM 7.9. przeprowadzone szczepienia i stosowane surowice

DM 7.10. miejsce w cyklu życiowym rodziny

DM 7.11. opis warunków rodzinno-środowiskowych

DM 8. Istotne informacje medyczne znajdują się w tym samym miejscu każdej dokumentacji medycznej
DM 9. Każda porada medyczna jest dokumentowana
DM 10. Wpisy dotyczące porad obejmują co najmniej:

DM 10.1. dane subiektywne

DM 10.2. dane obiektywne

DM 10.3. analiza stanu pacjenta

DM 10.4. plan postępowania
DM 11. Zlecenie i podanie leku parenteralnego jest dokumentowane