.............................., ...........................

(miejscowość) (data)

..............................................

(pieczęć adresowa pracodawcy)

Zakład Ubezpieczeń Społecznych

Oddział / Inspektorat/Biuro

.....................................................

.....................................................

(dokładny adres z kodem poczt.)

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................

(pełna nazwa i adres pracodawcy)

kieruje do lekarza Orzecznika ZUS, celem określenia procentowego uszczerbku na zdrowiu, doznanego w wypadku przy pracy*, w drodze do pracy*, w drodze z pracy* w dniu .......................r.
o godz. ................... i dokonania wypłaty jednorazowego odszkodowania*:

Pana (Panią)* ................................................................ syn/córka* ....................................................

(imię i nazwisko)

urodzony(a) ......................................................... w miejscowości ........................................

(data urodzenia)

województwo ........................................................... legitymujący(a) się dowodem osobistym serii ............nr.......................... PESEL ....................................... NIP ............................................

zamieszkały(a) w ...................................................................... ul. ....................................................

nr domu ................. nr mieszkania .......................

Jednocześnie oświadczamy:

1. w/w pracownik(pracownica)* zatrudniony(a) jest w naszym zakładzie pracy od dnia.......................na stanowisku .............................................................................................

w wymiarze................................na podstawie umowy o pracę zawartej na czas nieokreślony/ określony* od dnia...............................do dnia......................., na umowę zlecenie*

2. zakład jest jednostka gospodarki uspołecznionej(nie uspołecznionej)*

3. zakład jest płatnikiem składek ZUS i odprowadza je na bieżąco do:.............................................................................................................................................

(podać nazwę banku i jego siedzibę)

na konto nr:

• składki na ubezpieczenia społeczne nr konta..................................................................

• składki na ubezpieczenia zdrowotne nr konta..................................................................

• składki na FP i FGŚP nr konta................................................................................................................................

4. nasz REGON.............................................................................................................................

5. NIP.............................................................................................................................................

6. EKD............................................................................................................................................

*) niepotrzebne skreślić

Załączniki:

1. .....................................................................

2. .....................................................................

3. .....................................................................

4. .....................................................................

..................................................................

(pieczęć i podpis pracodawcy)