1	Która z osób niepełnosprawnych wymienionych w części B wymaga: 1) skierowania do ośrodka wsparcia ( rodzaj) 2) skierowania do mieszkania chronionego 3) usług opiekuńczych ( zakres)
2	Czy osoba niepełnosprawna wymaga umieszczenia 1) tak w domu pomocy społecznej ? 2) nie
3	Możliwość zapewnienia pomocy ze strony rodziny ( forma i zakres pomocy )
		Jeżeli nie to dlaczego ?
4	Możliwość zapewnienia pomocy ze strony jednostki organizacyjnej pomocy społecznej gminy i powiatu (forma i zakres pomocy ):
5	Stan zaopatrzenia w sprzęt ortopedyczny i pomocniczy oraz potrzeby w tym zakresie:

1	Która z osób wymienionych w części B jest ubezwłasnowolniona: 1) częściowo 2) całkowicie
2	Dane opiekuna prawnego ( imię i nazwisko, adres, telefon):

11