.........................,dnia...

..........................................

imię i nazwisko

.............................................

adres

...........................................

........................................

pesel

...........................................

nr karty / nr modułu

Dotyczy: odstąpienia od umowy o świadczenie usług telewizyjnych.

Ja niżej podpisany zwracam się z prośbą o odstąpienie od umowy zawartej dnia………… nr………………………………..kod promocji………. Ponieważ dekoder ten nie spełnia moich oczekiwań.

Z poważaniem,

.....................................

(data i podpis)

Cyfrowy Polsat S.A.

ul. Łubinowa 4a

03-878 Warszawa