…………………………………………………

( pieczęć zakładu pracy )

Zezwolenie nr ……/…… r.

do kierowania wózkiem jezdniowym z napędem silnikowym po terenie zakładu pracy.

Pan(i): …………………………………………………

PESEL: …………………………………………………

Jest uprawniony(a) do kierowania wózkami następujących typów (wpisać typ: podnośnikowe, naładowne, unoszące, ciągnikowe, specjalne):

- ………………………….

- ………………………….

- ………………………….

Zezwolenie wydaje się na podstawie zaświadczenia ukończenia kursu,

nr. ……………….., oraz po ukończeniu instruktażu na w/w wózkach.

Po komisyjnym sprawdzeniu znajomości topografii terenu i charakterystycznych cech ładunków podlegających transportowi oraz instrukcji obsługi wózka uprawnia się naszego pracownika do kierowania i operowania wózkami jezdniowymi według wyróżnionych typów. Niniejsze zaświadczenie należy pokazywać organom kontroli zewnętrznej i wewnętrznej.

Pouczenie:

1. Zezwolenie jest ważne na terenie zakładu pracy, który je wydał.

2. Prowadzenie pojazdu bez zezwolenia jest zabronione.

Zezwolenie może być cofnięte:

- w razie stwierdzenia, ze kierowca nie przestrzegał zasad bezpiecznej pracy, a w szczególności gdy spowodował zagrożenie dla zdrowia lub życia ludzi,

- na wniosek lekarza, który stwierdził utratę zdrowia w stopniu uniemożliwiającym wykonywanie pracy kierowcy wózka.

……………………………… ……………………………

( data wystawienia ) ( podpis osoby upoważnionej )

( Podstawa prawna: Rozporządzenie Ministra Gospodarki z dnia

10 maja 2002 r. Dz. U. nr.70, poz.650 )