STUDIA NIESTACJONARNE Warszawa, dn. ...............................

.......................................................................................................

Nazwisko i imię

....................................

Rok studiów

...............................................................

Kierunek

.................................

Nr albumu

...............................................................

nr telefonu

Instytut……………………………………………..

………………………….…………………………..

………………………………………………………

Zwracam się z prośbą o zatwierdzenie tematu mojej pracy licencjackiej /magisterskiej*:

„ ................................................................................................................................................ ..................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................

pisanej na seminarium .............................................................................................................

pod kierunkiem ........................................................................................................................

.......................................................

/ własnoręczny podpis studenta /

.....................................................

Podpis promotora

* niepotrzebne skreślić