Zasady rehabilitacji metodą odruchowej lokomocji

Metoda rehabilitacji opracowana przez neuropediatrę Vaclava Vojtę w latach 1959-1969 - i nadal przez niego rozwijana - ma zastosowanie w licznych jednostkach chorobowych, głównie o podłożu neurologicznym. Można ją stosować bez względu na wiek chorego. Jednak cel terapii jest różny dla poszczególnych grup wiekowych (Bauer 1989, Vojta, Peters 1992, Wasser­meyer, Vojta 1989).

System torowania odruchowej lokomocji umożliwia wkroczenie do wzorca podstawowego dla postawy ciała i swobodnego poruszania się. Wzorzec ten kształtuje się w 1 roku życia - jako schemat ciała - na bazie wrodzonego, uwarunkowanego genetycznie programu rozwoju ruchowego, istniejącego już w życiu wewnątrzłonowy.

Rozwój wrodzonych wzorców ruchowych, tworzenie ich w schemacie ciała

Każdy człowiek ma wrodzony, genetycznie uwarunkowany program dla zabezpieczenia właściwego ułożenia ciała, utrzymania postawy, pionizacji i celowego poruszania się do przodu.

• Lokomocja to skoordynowana, automatyczna czynność ruchowa, służącą do przemieszczania ciała w przestrzeni. Czynności te można podzielić na poszczególne fazy, rytmiczne powtarzające się w sposób recyprokalny, to znaczy koniec ruchu po jednej stronie jest początkiem takiego samego ruchu po stronie przeciwnej. Prawidłowy rozwój ruchowy i lokomocyjny zależy od kontroli postawy ciała, mechanizmów podporowych, poruszania się przeciwko sile przyciągania ziemskiego, przekształcenia tonicznych odruchów pierwotnych i możliwości wykonania ruchu fazowego jako części aktywności motorycznej.

• Globalny wzorzec lokomocji określa położenie początkowe i końcowe poszczególnych części ciała, np. kończyn, tułowia itp. W czasie automatycznego procesu przemieszczania się następuje przeniesienie środka ciężkości w stosunku do określonych punktów podporu. Kiedy utworzy się nowy punkt podporu, mięśnie kurczą się w jego kierunku. W ten sposób praca mięśni ulega zróżnicowaniu tak, że ten sam mięsień ciągnie raz w stronę jednego, raz w stronę drugiego swojego przyczepu.

• Motoryka jest środkiem do nawiązywania kontaktu z otoczeniem i służy poznawaniu świata. Dla wykonania ruchu celowego, na przykład chwytu interesującej zabawki, niemowlę musi posiąść umiejętność zwrotu głowy w stronę przedmiotu, wyciagnięcia ręki, otwarcia dłoni, przeniesienia ciężaru ciała. Wszystkie te czynności wykonywane są automatycznie. Świadoma jest idea - chęć posiadania, poznania, nawiązania kontaktu. Tak więc dla wykonania ruchu konieczna jest motywacja i ideacja (wyobrażenie) ruchu. U zdrowego niemowlęcia poszczególne funkcje ruchowe pojawiają się według programu ontogenetycznego rozwoju, w indywidualnym rytmie i pozostają w zależności od temperamentu, osobowości, doświadczeń osobniczych oraz uwarunkowań środowiskowych

• Równowaga pomiędzy postawą ciała a poruszaniem się istnieje dzięki sprawnemu systemowi ośrodkowej koordynacji nerwowej, w której kluczową rolę odgrywa przetwarzanie bodźców ze świata zewnętrznego, jak też z wnętrza własnego ciała.

• Następstwem rozwoju funkcji ruchowych jest tworzenie się schematu ciała w korze mózgowej, tzw. świadomość schematu ciała (somatognozja). Schemat ten budowany jest w korze mózgowej stopniowo, wraz z osiąganiem coraz wyższych stadiów postawy i lokomocji. Charakterystyczną cechą jest możliwość przywołania go w dowolnej sytuacji. Brak lub zaburzona funkcja poszczególnych części ciała może prowadzić do zaniku motoneuronów korowych oraz do deficytów schematu ciała w świadomości. Na przykład - niedowła kończyny górnej na skutek uszkodzenia splotu barkowego prowadzi do za­niku komórek nerwowych i mięśniowych oraz pomijania jej w czynnościach. "zapominania" o jej istnieniu podczas realizacji zadań życiowych.

Każdy rodzaj lokomocji wymaga trzech podstawowych umiejętności:

automatycznego sterowania postawą ciała,

mechanizmów podporowo-wyprostnych (unoszenie),

realizacji ruchów fazowych.

Podstawowe pojęcia stosowane w opisie terapii

• Strefy wyzwalania kompleksów ruchowych oraz kierunki przyłożenia siły podczas stymulacji (poprzez ucisk na proprioreceptory mięśni, więzadeł, okostnej) są dość dokładnie określone.

• Dobierane są w zależności od tego, jak aparat mięśniowy stymulowanego pacjenta odpowiada na bodziec. Dążymy do wywołania idealnego wzorca ruchowego, zwanego odpowiednio wzorcem odruchowego obrotu albo odruchowego pełzania (czołgania). Wzorce te zostały dokładnie opisane z uwzględnieniem czynności wszystkich grup mięśniowych - zarówno mięśni grzbietu, brzucha, szyi, jak i najbardziej dystalnie położonych mięśni palców rąk i stóp (Vojta, Peters 1992).

Pod wpływem stymulacji dochodzi do rozrostu drzewa dendrytowego komórki nerwowej, zwłaszcza w pierwszych miesiącach życia, i do wzrostu połączeń między wypustkami neuronów sąsiadujących; poprawia się unerwienie mięśni, a wraz z nim następuje poprawa motoryczności i siły mięśni

• Ćwiczenia wykonuje się po obu stronach ciała (prawej i lewej). Ponieważ zawsze jedna strona ciała, zgodnie ze zwrotem głowy, nazwana jest twarzową, a druga, od strony potylicy dziecka - potyliczną .

• Na ogół strefy stymulacji są inne na stronie twarzowej, inne na potylicznej.

• Czas stymulacji dobiera się indywidualnie w zależności od stanu ogólnego dziecka, jego wieku, stopnia odżywienia, współistniejących schorzeń i wad (wady serca, przebyte operacje, założona zastawka do komory mózgu, współistniejąca infekcja itp.).

• Techniką stymulacji może być: delikatny, stały ucisk, wibracja, pociąganie lub odpychanie odpowiednich proprioreceptorów znajdujących się w strefie symulacji. Ucisk w metodzie Vojty, jako podstawowa forma działania manualnego, jest bodźcem oddziaływującym na struktury morfologiczne układu nerwowego, głównie proprioreceptory, co w efekcie prowadzi do wyzwolenia kompleksów ruchowych w postaci wzorca odruchowego obrotu lub pełzania

Wydłużenie czasu stymulacji (ruchu) poprzez przyłożenie oporu u dziecka wydolnego fizycznie nazywamy sumacją czasową, natomiast zastosowanie stymulacji kilku stref jednocześnie - sumacją przestrzenną.

• Ucisk strefy stymulacji przy odpowiednim ułożeniu dziecka (w pozycji aktywującej) powinien doprowadzić do tego, że zapoczątkowany zostaje ruch fazowy. U pacjenta stopniowy skurcz izotoniczny mięśni biorących udział w ruchu, np. kończyny lub tułowia, zostaje zatrzymany poprzez opór zastosowany przez terapeutę i przechodzi w skurcz izometryczny wokół punktu stałego podporu na podłożu (łac. punctum fixum). Zatrzymanie ruchu fazowego powoduje wzrost napięcia wszystkich grup mięśniowych, a więc zginaczy i prostowników, rotatorów wewnętrznych i zewnętrznych, przywodzicieli i odwodzicieli, wokół stałego punktu podparcia ciała. Zrównoważone napięcie antagonistycznych grup mięśniowych sprawia, że grupa mięśni poprzednio nadmiernie napięta, z oznakami spastyczności, traci tę cechę i dzięki temu wykonanie niemożliwego spontanicznie ruchu w obrębie danej grupy mięśni staje się możliwe podczas stymulacji.

Bodźce stymulujące przekazywane są głównie poprzez pobudzanie receptorów :

• proprioceptywnych okostnej,

• rozciąganego włókna mięśniowego

• ścięgien.

Dzięki temu stymulacja może być prowadzona dowolnie długo, bowiem bodźce proprioceptorów nie wyczerpują się (receptory te nie adaptują się do bodźca). Uzyskuje się odpowiedź tak długo, jak długo receptory te są stymulowane. Powtarzanie stymulacji jest możliwe w krótkich odstępach czasu w tych samych punktach. Odpowiedzi zawierają te same elementy wzorca, a im więcej jest powtórzeń stymulacji, tym bardziej oczekiwany ruch jest zbliżony w swym kształcie do prawidłowego wzorca.

Kierunek stymulacji poszczególnych stref, czyli kierunek wektora siły ucisku, jest wypadkową wektorów zwróconych: dogłowowo lub doogonowo, przyśrodkowo lub bocznie, dogrzbietowo lub brzusznie w stosunku do długiej osi ciała.

Główne i pomocnicze strefy stymulacji odruchowej lokomocji

Wyróżnia się cztery główne strefy stymulacji na kończynach oraz strefę piersiową na tułowiu. Ponadto występuje pięć stref pomocniczych używanych w wyzwalaniu odruchowej lokomocji.

1. Na kończynie dolnej potylicznej - guzowatość boczna kości piętowej

2. Na kończynie górnej twarzowej - nadkłykieć przyśrodkowy kości ramiennej

3. Na kończynie górnej potylicznej - wyrostek rylcowaty kości promieniowej

4. Na kończynie dolnej twarzowej - nadkłykieć przyśrodkowy kości udowej

5) Po stronie twarzowej pasa barkowego - przyśrodkowy brzeg łopatki

6) Po stronie twarzowej pasa biodrowego - kolec biodrowy przedni górny

7) Po stronie potylicznej pasa barkowego - brzeg boczny wyrostka barkowego łopatki

8) Rozścięgno mięśnia pośladkowego średniego

9) Strefa tułowiowa po stronie potylicznej

10) Strefa piersiowa po stronie twarzowej

U małych dzieci terapię przeprowadzają głównie rodzice w domu. Terapię wykonuje się 4 razy dziennie. Rodzice i dziecko spotykają się 1 - 2 razy w tygodniu w celu kontroli efektów terapii. Dzieci starsze terapię prowadzi się 2-3razy dziennie (głównie w domu), dzieci w wieku szkolnym i dorośli 1 raz dziennie. Bardzo ważne SA systematyczne wizyty u terapeuty

Przeciwskazania do terapii:

Ostre stany chorobowe przebiegające z gorączką

Łamliwość kośći

Aktywny stan nowotworu

Ciąża

W czasie terapii kortykosterydami

.