Warszawa, 02.02.2009 r.
POŚWIADCZENIE SZCZEPIENIA
Ja, ...................................................... oświadczam, że szczepionka (nazwa, producent, nr serii) …………………........................................... przeciwko, ......................................................... którą zaaplikowałem/am dziecku (imię i nazwisko dziecka) .................................................. dnia ..................... w (przychodnia, szpital) ............................................................................... jest szczepionką w pełni bezpieczną dla życia i zdrowia dziecka. Zapewniam, że po zaszczepieniu dziecka nie wystąpi choroba, przeciwko której szczepionka została przygotowana i wykonano szczepienie oraz nie wystąpią żadne inne powikłania bezpośrednie* czy zgon.
Oświadczam, że jako lekarz jestem zaznajomiony/a z ustawą o niekorzystnym wpływie szczepień (Dz.Ust.Nr 241 poz.2097 - Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dn. 23.12.2002 r. w sprawie niepożądanych odczynów poszczepiennych). W wypadku wystąpienia jakichkolwiek fizycznych lub psychicznych powikłań poszczepiennych i ich następstw jako osoba odpowiedzialna za zaszczepienie zobowiązuję się zapłacić stosowne odszkodowanie w wysokości …………. zł (jako koszty leczenia, rehabilitacji i opieki) w stosunku do ofiary lub jego rodziców/opiekunów prawnych lub w wypadku niewypłacalności przejąć częściową opiekę nad dzieckiem, które w wyniku tej szczepionki dozna urazów czy upośledzenia.
Niniejsze oświadczenie stanowi również podstawę do dochodzenia pośrednich odszkodowań od firm czy instytucji mogących być powiązanych z tą sprawą na drodze sądowej w oparciu o stosowne przepisy prawa polskiego lub dekretów prawnych Unii Europejskiej.
............................................................................................
(miejscowość, dnia)
.............................................................................................
(podpis lekarza w pełnym brzmieniu, pieczątka lekarza)
* zapalenia, porażenia lub inne uszkodzenia mózgu (np. autyzm); uszkodzenia nerek; zapalenia wątroby; objawy neurologiczne takich jak encefalopatia, zespół nieustannego płaczu (krzyku), drgawki, zespół hyperaktywno-hypotensyjny; przewlekłe zapalenie stawów; plamica małopłytkowa; poszczepienne porażenne poliomyelitis; nowotwory.