Nazwisko i imię Polkowice, dnia ..............................

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Adres: .................................................

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Kierownik

Urzędu Stanu Cywilnego

w Polkowicach

Proszę o uzupełnienie treści aktu urodzenia - małżeństwa
- zgonu *) Nr...................... z roku .................... sporządzonego w USC w Polkowicach w ten sposób, że:

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Na potwierdzenie zasadności wniosku przedkładam następujące dokumenty:

1. ..............................................................................................................................

2. ..............................................................................................................................

3. ..............................................................................................................................

Proszę o natychmiastowe wykonanie decyzji, ponieważ:

1/ jest ona zgodna z żądaniem strony,

2/ w całości uwzględnia żądanie strony.

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/ podpis czytelny /

*) niepotrzebne skreślić

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USC - 9 Wniosek o uzupełnienie treści aktu stanu cywilnego