………………………………………………… Katowice, dnia ………………………………………….. (imię i nazwisko)

………………………………………………… (Nr albumu)

………………………………………………… (kierunek i tryb studiów)

………………………………………………….. (semestr)

Rektor Wyższej Szkoły Zarządzania

Ochroną Pracy w Katowicach Prof. dr hab. inż. Marek Trombski

Zwracam się z uprzejmą prośbą o.................................................................................................................

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Prośbę swoją uzasadniam...............................................................................................................................

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(podpis studenta)

Kasa:

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Dziekanat:

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Opinia Dziekana:

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Decyzja Rektora: