Dane studenta*

Imię i nazwisko praktykanta .......................................................................................................................

Rok studiów................................ data urodzenia ......................................................................

Telefon kontaktowy ................................................................. e-mail ......................................................

Adres stałego zameldowania .....................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

Oświadczam, że podczas praktyki zawodowej będę mieszkał(a) pod następującym adresem:

............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

..........................................................

(miejscowość i data)

.......................................................................

(podpis studenta)

* wszystkie informacje należy wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI