PRZYPADEK NR 1

Do gabinetu lekarskiego zgłosiła się matka z 4-miesięcznym niemowlęciem z powodu oddania przez dziecko 6 wodnistych stolców, zabarwionych zielonkawo i spienionych. Chłopiec nie gorączkuje, pije chętnie, moczy się obficie.

W badaniu fizykalnym stan ogólny dziecka dobry, cech odwodnienia nie stwierdza się, skóra wokół odbytu zaczerwieniona, perystaltyka bardzo wzmożona. Poza tym bez odchyleń w badaniu fizykalnym.

4-miesięczne niemowlę z ciąży I porodu I, urodzone siłami natury, poród o czasie, waga urodzeniowa 3200 g, Apgar 10, karmione piersią przez 2 miesiące, aktualnie otrzymuje Bebiko 1, ostatnio matka podaje soki owocowe i zupę jarzynową.

PRZYPADEK NR 1 - „DZIECKO Z BIEGUNKĄ”

Do gabinetu lekarskiego zgłosiła się matka z 4-miesięcznym niemowlęciem z powodu oddania przez dziecko 6 wodnistych stolców, zabarwionych zielonkawo i spienionych. Chłopiec nie gorączkuje, pije chętnie, moczy się obficie.

W badaniu fizykalnym stan ogólny dziecka dobry, cech odwodnienia nie stwierdza się, skóra wokół odbytu zaczerwieniona, perystaltyka bardzo wzmożona. Poza tym bez odchyleń w badaniu fizykalnym.

4-miesięczne niemowlę z ciąży I porodu I, urodzone siłami natury, poród o czasie, waga urodzeniowa 3200 g, Apgar 10, karmione piersią przez 2 miesiące, aktualnie otrzymuje Bebiko 1, ostatnio matka podaje soki owocowe i zupę jarzynową.

,

I. POTENCJALNE ZAGADNIENIA DO OMÓWIENIA:

1. Co to jest ostra biegunka u dziecka i jakie są jej najczęstsze jej przyczyny?

2. Ocena kliniczna dziecka z biegunką.

3. Jak leczyć ostrą biegunkę i w jaki sposób żywić dziecko w trakcie biegunki?

4. Kiedy kierować dziecko do szpitala?

II. OMÓWIENIE:

Ad. 1 Co to jest ostra biegunka u dziecka i jakie są jej najczęstsze przyczyny?

W/g WHO ostra biegunka u dziecka w wieku do 2 roku życia lat to stan, w którym oddaje ono 3 lub więcej płynnych lub półpłynnych stolców w ciągu doby lub jeden stolec zawierający krew, śluz lub ropę.

Bez względu na wiek i sposób żywienia dziecka jako biegunkę określamy stan, który charakteryzuje się znamiennie zwiększoną częstotliwością oddawania stolców w ciągu doby w porównaniu do okresu poprzedzającego lub stwierdza się zmianę konsystencji stolca na płynny lub półpłynny albo pojawiają się w nim nieprawidłowe składniki tj. krew, śluz, ropa.

W zależności od czasu trwania wyróżnia się biegunki ostre - trwające < 14 dni (zwykle 3-5)

i przewlekłe trwające > 14 dni.

Najczęstsze przyczyny biegunki u dziecka to :

1. czynniki infekcyjne: zakażenie wirusowe (rotawirusy, adenowirusy) lub zakażenia bakteryjne - zarówno w obrębie przewodu pokarmowego jak też zakażenia parenteralne.

2. czynniki nieinfekcyjne:

• błędy dietetyczne (zbyt duża ilość pokarmu, zbyt dużo węglowodanów, nowo wprowadzone pokarmy),

• nietolerancje pokarmowe i alergie ( najczęściej alergia na białko mleka krowiego, nietolerancja laktozy),

• doustne stosowanie antybiotyków.

Ad. 2 Ocena kliniczna dziecka z biegunką.

Wywiad:

• czas trwania objawów, częstość, ilość i charakter wypróżnień

• objawy towarzyszące: gorączka, wymioty, zmiany zachowania lub stanu świadomości u dziecka

• choroby współistniejące, stosowane dotychczas leki

• wywiad społeczny - kto opiekuje się dzieckiem?

Badanie fizykalne:

• ocena stanu świadomości

• pomiar masy ciała, temperatury, częstotliwości rytmu serca, częstotliwości oddechów

• wygląd warg i błony śluzowej jamy ustnej oraz języka, ocena rysów twarzy (długi nos, zaostrzenie rysów, utrata „ blasku oczu”, „zapadnięte gałki oczne”, suche karmoniowe wargi)

• napięcie skóry (czas rozprostowywania fałdu skórnego)

• ocena napływu kapilarnego

• ocena nasilenia diurezy

• wykluczenie stanów współistniejących takich jak zapalenia parenteralne

Perełki:

• Ocena ciemiączka przedniego - pomocna, ale może być myląca

• Ciśnienie tętnicze - obniżenie u małych dzieci i niemowląt - późny objaw odwodnienia odpowiadający deficytowi płynów na poziomie > 10%

• Tachykardia - może zależeć od temperatury ciała

• ocena elastyczności skóry - u dziecka ze względu na rozwój tkanki tłuszczowej może być trudna

Celem oceny jest ustalenie, czy dziecko może być leczone w domu, czy powinno być hospitalizowane.

Ocena stopnia odwodnienia dziecka - ze względów praktycznych stopień odwodnienia ocenia się zwykle w % ubytku masy ciała.

Tabela 1 Kliniczna ocena stopnia odwodnienia dzieci (wg WHO)

ubytek masy ciała	stan ogólny dziecka	gałki oczne	łzy	jama ustna i język	pragnienie	fałd skórny
brak lub niewielki < 5%	spokojne, przytomne	prawidłowo napięte	+	wilgotne	normalne	rozprostowuje się szybko
umiarkowany 5-10%	niespokojne, pobudzone	zapadnięte, podkrążone	_	suche	pije łapczywie	rozprostowuje się powoli < 2 sek.
ciężki > 10%	senne lub nieprzytomne	zapadnięte i podsychające	_	bardzo suche	pije słabo, niezdolne do samodzielnego picia	rozprostowuje się powoli > 2 sek.

Dziecko z biegunką nie wykazujące cech odwodnienia lub odwodnione w stopniu umiarkowanym, nie wymiotujące będące pod opieką osoby, która jest w stanie dostosować się do udzielonych jej w tym zakresie zaleceń lekarskich może być leczone w domu.

Ad. 3 Jak leczyć ostrą biegunkę i w jaki sposób żywić dziecko w trakcie biegunki?

Podstawowe zasady leczenia ostrej biegunki:

1. Nawadnianie doustne przebiegające w dwóch fazach: 1 - rehydratacja (szybkie nawodnienie w ciągu 3-4godzin), 2-podtrzymywanie nawodnienia (podtrzymywanie odpowiedniej podaży płynów i kalorii).

2. Karmienie piersią należy kontynuować przez cały czas, także w początkowej fazie rehydratacji

3. W przypadku żywienia sztucznego nie zaleca się rozcieńczania mieszanek.

4. Nie ma również potrzeby zmiany mieszanki mlecznej (mieszanki bezlaktozowe

i o zmniejszonej zawartości laktozy nie są zazwyczaj konieczne).

5. Dzieci otrzymujące pokarmy półpłynne lub stałe powinny podczas biegunki kontynuować zwykłą dietę - należy unikać jedynie pokarmów bogatych w cukry proste (desery, napoje gazowane, soki i inne płyny zawierające dużą ilość cukrów).

Nawadnianie doustne:

Do nawadniania doustnego stosuje się w Polsce następujące preparaty glukozowo-elektrolitowe: Gastrolit, Saltoral

Ilości płynów :

- w fazie rehydratacji: ok. 50-100 ml/kg/3-4 godziny

i dodatkowo 10 ml płynów/ kg masy ciała na każdy wodnisty stolec

- w fazie leczenia podtrzymującego:

0-10 kg - 100ml/kg/24h

10-20 kg - 1000 ml + 50 ml na każdy kg

> 20 kg 1500 ml + 20 ml na każdy kg> 20 kg .

Dzieciom z łagodnym lub umiarkowanym odwodnieniem ( utrata masy ciała od 3-9%) należy podać w ciągu 2-4 godzin 50-100 ml płynów/kg masy ciała w celu wyrównania deficytu
i dodatkowo pokrywać bieżące straty (10ml płynów / kg masy ciała na każdy wodnisty stolec).

Płyny należy podawać łyżeczką lub kroplomierzem w zależności od tolerancji i stopniowo je zwiększać.

Perełki:

1. Jeśli doszło do odwodnienia dziecko pije je bez protestów, natomiast kłopoty z akceptacją pojawiają się u dzieci bez cech odwodnienia. W takie sytuacji należy podawać inne płyny; herbatkę, soki owocowe, wodę mineralną.

2. Szybkie podawanie płynów glukozowo-elektrolitowych może spowodować lub nasilać wymioty.

3. Niemowlęta niedożywione lub ciężko odwodnione szybciej powracają do zdrowia jeśli otrzymują mieszanki bezlaktozowe.

4. Często zalecana dieta składająca się z bananów, ryżu, musu jabłkowego, czy dieta oparta na sokach owocowych może prowadzić do deficytu kalorycznego i utrudniać odbudowę nabłonka jelitowego.

Stosowanie leków przeciwbakteryjnych:

Podawanie leków przeciwbakteryjnych w ostrej biegunce bardzo rzadko jest potrzebne.

Wskazania do leczenia przeciwbakteryjnego biegunki:

• biegunka przebiegająca z gorączka > 38 stopni + obecność świeżej krwi w stolcu,

• biegunka podróżnych - leki p.bakteryjne skracają czas jej trwania o 2-3 dni,

• potwierdzona czerwonka bakteryjna lub cholera,

• ciężka salmonelloza,

• salmonelloza u dzieci < 6 mż - ryzyko posocznicy .

Ad. 4 Kiedy kierować dziecko do szpitala?

Wskazania do hospitalizacji:

• odwodnienie z objawami neurotoskykozy,

• trudne do opanowania wymioty,

• brak poprawy,

• trudne warunki środowiskowe.

Postępowanie z dzieckiem przedstawionym w opisie przypadku:

Ze względu na stwierdzony, na podstawie wywiadu i przeprowadzonego badania fizykalnego, dobry stan ogólny dziecka wyrażający się :

1. brakiem cech odwodnienia,

2. prawidłową diurezą,

3. przyjmowaniem przez dziecko płynów.

Należy zalecić matce:

1. częste podawanie dziecku płynów ( herbatki, płynów glukozowo-elektrolitowych), gdy tylko wykazuje chęć ich przyjmowania oraz dodatkowo w ilości 5-10ml/kg po każdym wodnistym stolcu,

2. karmienie jak dotychczas na żądanie,

3. obserwacja dziecka i zwrócenie uwagi na objawy mogące świadczyć o odwodnieniu; zaburzenia zachowania (niepokój, rozdrażnienie/senność), zmniejszeniu ilości oddawanego moczu, zmniejszenia apetytu, zmiany w wyglądzie dziecka - zwłaszcza wobec utrzymywania się biegunki

4. kontrolną wizytę w poradni następnego dnia w razie utrzymywania się biegunki