URAZY SZCZĘKOWO-TWARZOWE

• pacjent z urazami wielomiejscowymi może mieć uszkodzenia twarzy i szyi zagrażające życiu

• do uszkodzeń okolicy szczękowo-twarzowej dochodzi u blisko 5% wszystkich pacjentów, którzy trafiają do szpitalnych oddziałów pomocy doraźnej

• w trakcie wstępnej takich pacjentów można stwierdzić:

1. pogorszenie drożności dróg oddechowych

2. wstrząs hipowolemiczny wskutek obfitego i ciągłego krwawienia z kości twarzy lub okolicznych tkanek miękkich

• priorytetem postępowania w takich przypadkach jest zapewnienie i utrzymanie drożności dróg oddechowych

• zabiegi te obejmują cały obszar urazu szczękowo-twarzowego, w którym mogą występować odłamki zębów i protez zębowych, fragmenty złamanych kości i zniszczonych tkanek miękkich

OPIEKA NAD DROGAMI ODDECHOWYMI

• problemy wpływające na drożność dróg oddechowych

problem	Postępowanie
Złamana szczęka może ulec przemieszczeniu ku tyłowi i w dół wzdłuż nachylonej płaszczyzny podstawy czaszki, co prowadzi do zablokowania przewodów nosowych	należy odprowadzić wgłobienie przez pociąganie szczęki ku przodowi po wprowadzeniu palca wskazującego i środkowego jednej ręki do jamy ustnej poza podniebieniem miękkim i powyżej, podczas gdy dłoń drugiej ręki opiera się na czole początkowo przesuwa się kość szczękową z umiarkowaną siłą trzeba szczególnie zadbać, by nie oderwać w całości kości szczękowej
W przypadkach obustronnego złamania kości żuchwy lub jej spojenia może dojść do utraty przez język jego przedniego przyczepu. U pacjenta leżącego na wznak opada on wtedy ku tyłowi, blokując jamę ustno-gardłową	nałożyć głęboki szew trakcyjny ( z czarnego jedwabiu grubości "0") w poprzek języka i przyszyć koniec tego szwu do bocznej części twarzy jeśli nie ma możliwości przyszycia, pociągnąć język ku przodowi przy użyciu opinaka lub pociągnąć żuchwę ku przodowi ręką
Zęby, protezy zębowe, fragmenty kości, wymiociny, krwiak i inne ciała obce mogą zablokować drogi oddechowe w każdym miejscu od jamy ustnej przez jamę ustno-gardłową, krtań i tchawicę aż do oskrzeli; szczególnie narażone jest prawe oskrzele główne	oczyścić jamę ustną wprowadzonym z boku palcem w rękawiczce (tuż przy policzku), sięgając aż do tyłu jamy ustnej, następnie zgiąć palec przyśrodkowo i ku przodowi, by wygarnąć resztki ciał obcych z ust (jeśli palec kieruje się ku środkowi jamy ustnej, spowoduje to wepchnięcie ciał obcych w głąb dróg oddechowych) ponowić ten manewr z drugiej strony ust korzystając z końcówki do odsysania o dużej średnicy (nnp Yankauera) oraz dobrego oświetlenia, odessać ciała obce z jamy ustnej przy użyciu laryngoskopu i odsysania (nie zwracając uwagi na ból związany ze złamaniem żuchwy) zbadać i oczyścić jamę ustno-gardłową i krtań
Drogi oddechowe mogą być zalewane krwią pochodzącą z różnych miejsc: wyraźnie widoczne naczynia w otwartych ranach krwawienie z nosa wskutek uszkodzenia naczyń sitowych przednich i tylnych lub z końcowego odcinka tętnicy szczękowej	ad. a) próbować zatrzymać krwawienie przez wprowadzenie do otwartej rany 5cm ciągłego pasma gazy lub gazików w postaci mocno ściśniętego opatrunku umieścić 2 szerokie kaniule w dużych żyłach obwodowych i pobrać próbkę krwi na pilną próbę krzyżową i pełne badanie morfologiczne rozpocząć infuzję płynu krystaloidowego ad. b) postępowanie i technika tamponady nosa - patrz tabela wielu pacjentów ze złamaniami środkowej części twarzy lub żuchwy zachowuje przytomność i potrafi chronić drogi oddechowe w pozycji siedzącej, natomiast tracą oni drożność oddechową, gdy zmusi się ich do ułożenia na wznak dlatego jeśli nie ma przeciwwskazań z powodu innych obrazeń (jak np. możliwość złamania szyjnego odcinka kręgosłupa) można pozwolić przytomnym pacjentom na zachowanie pozycji siedzącej
Obrzmienie i obrzęk tkanek miękkich - uraz jamy ustnej powoduje obrzęk wokół gdo. Rzadko zdarza się to natychmiast, lecz obrzmienie może podstępnie narastać w ciągu następnych paru godzin, powodując problemy z oddychaniem	po uporaniu się z wyżej opisanymi działaniami doraźnymi należy zastanowić się nad celowością intubacji ustno-tchawiczej
Niekiedy uraz szczekowo-twarzowy kojarzy się z urazem krtani i tchawicy, co może stać się przyczyną zatkania dróg oddechowych wskutek obrzęku lub przemieszczenia struktur anatomicznych, jak np. nagłośnia, chrząstki nalewkowe lub więzadła głosowe	istnieje duże niebezpieczeństwo takiego uszkodzenia, gdy mechanizm urazu wskazuje na uszkodzenie krtani i tchawicy, np. po tępym urazie szyi spowodowanym przez zderzenie z kierownicą gdy występuje znaczny obrzęk , dożylne podanie dużej dawki steroidów (np. 8 mg deksametazonu) chwilowo zmniejsza zatkanie dróg oddechowych, umożliwiając intubację tchawicy należy zwrócić uwagę, czy nie ma obrzmienia szyi, utrudnienia oddychania, zmiany głosu lub pienistej krwi palpacyjnie zbadać szyję, poszukując odmy podskórnej (trzeszczeń), wrażliwości uciskowej, a zanim dojdzie do narastania obrzmienia - trzeszczeń w miejscu złamania krtani lub tchawicy zlecić boczne i przednio-tylne zdjęcie rtg tkanek miękkich szyi i śródpiersia, by wykryć ewentualną obecność powietrza w tkankach miękkich gdy nadal nie ma pewności co do miejsca uszkodzenia, należy wykonać bronchoskopię

Wskazania do zdjęcia rtg klatki piersiowej, bronchoskopii lub obu tych badań łącznie

ciało obce, którego nie udało się odzyskać brakujący ząb lub fragment protezy zębowej, której nie odzyskano sinica, przyspieszenie oddechów, częstoskurcz oraz utrudnienie oddychania pogorszenie PaO2




STWARZAJĄCYCH ZAGROŻENIE DLA DROŻNOŚCI DRÓG ODDECHOWYCH

Uszkodzenie zlokalizowane powyżej krtani	- konikotomia
Uszkodzenie na poziomie krtani, które nie spowodowało jej zupełnego przerwania	osoba o dużym doświadczeniu może wprowadzić rurkę do tchawicy w innej sytuacji należy zasięgnąć rady specjalisty w sprawie wykonania tracheotomii
Uszkodzenie na poziomie krtani, które doprowadziło do całkowitego jej przerwania	należy zasięgnąć opinii specjalisty w sprawie wykonania tracheotomii
Uszkodzenie dotyczy tchawicy poniżej możliwego miejsca wykonania tracheotomii	pilnie skierować pacjenta na oddział torakochirurgiczny

SPOSÓB WYKONANIA PRZEDNIEJ I TYLNEJ TAMPONADY NOSA

Gdy szczęka jest ruchoma, w pierwszym rzędzie umieścić rozpórki między górnymi i dolnymi zębami trzonowymi po obydwu stronach, gdyż bez tego nie ma możliwości zatamowania krwawienia przy użyciu balonika

Zastosowanie Epistatu	Postępowanie w przypadku braku Epistatu
do obu nozdrzy wprowadza się Epistat, kierując urządzenie w stronę czubka palca wprowadzonego do ust za podniebienie miękkie i starając się, by tylny mankiet urządzenia znalazł się w jamie nosowo-gardłowej wypełnić tylny mankiet urządzenia (do którego wiedzie zastawka oznaczona kolorem białym) przy użyciu 10ml płynu fizjologicznego pociągnąć za Epistat, dopóki nie wyczuje się oporu, jaki stawia mankiet nosowo-gardłowy wypełnić nosowy (przedni) mankiet ( za pośrednictwem zastawki oznaczonej kolorem zielonym) przy użyciu 30 ml roztworu fizjologicznego przez centralne światło urządzenia można wprowadzać cewnik do odsysania, by usunąć resztki tkankowe z jamy ustno-gardłowej	wprowadzić do nosa cewniki Foleya 12/14G z balonikami o pojemności 20ml, kierując je w stronę końca palca wprowadzonego do ust, poza podniebienie miękkie rozdąć baloniki po stwierdzeniu, że koniec cewnika znajduje się w przestrzeni zanosowej pociągnąć cewnik do momentu, gdy balonik zamknie nozdrze tylne związać razem cewniki owinięte wokół głowy (cewnik tkwiący w prawym nozdrzu biegnie na jej lewą stronę), a następnie okresowo zwalniać napięcie cewników, by nie doszło do niedokrwienia w przestrzeni poza balonikiem i cewnikiem Foleya tkwiącym w nosie wykonać tamponadę zrolowaną gazą pokrytą pasta bizmutowo-jodofomowo-parafinową
Należy bardzo uważać, by Epistat lub cewniki foleya nie były skierowane ku czaszce - u niektórych pacjentów istnieje prawdopodobnie złamanie podstawy czaszki, co stwarza ryzyko wprowadzenia tych urządzeń do jamy czaszki!

TAMOWANIE KRWAWIENIA

TKANKI MIĘKKIE

• mimo, że owłosiona część głowy, twarz i szyja są doskonale ukrwione, nawet rozległe, powierzchowne uszkodzenia tej okolicy nie zawsze połączone są z utratą krwi w ilości, która uzasadniałaby jej przetaczanie

• niewielkie rany kłute skóry, które pozornie nie wymagają nałożenia szwów, prowadzą do krwotoku zagrażającego życiu, gdy w ich obrębie doszło do uszkodzenia tętnicy średniej wielkości, jak np. tętnica twarzowa lub skroniowa powierzchowna - niebezpieczeństwo polega na przeoczeniu ciągłego wypływania świeżej krwi z rany kłutej → rany te wymagają opatrzenia przez specjalistę z zakresu chirurgii szczękowo-twarzowej

• wstępne postępowanie polega na zastosowaniu bezpośredniego ucisku, który powinien zatrzymać krwotok

1. tętnicę twarzową można przycisnąć do dolnej krawędzi żuchwy, tuż ku przodowi od mięśnia żwacza

2. tętnicę skroniową powierzchowną udaje się przycisnąć do czaszki ku przodowi w stosunku do ucha

Postępowanie:

1. w regularnych odstępach czasu sprawdzać, czy z rany nie wydobywa się znaczna ilość krwi

2. gdy krwotok nie ustaje, dokonać eksploracji rany, chwytając kleszczykami lub podwiązując krwawiące naczynia

3. w celu zlokalizowania krwawiących naczyń trzeba czasem poszerzyć ranę kłutą wzdłuż naturalnych fałdów skóry

4. w razie obfitego krwawienia z rany na szyi zastanowić się czy jest czas na wykonanie USG lub arteriografii, sprawdzić tętno na ramieniu, poszerzyć ranę, by dotrzeć do dużych naczyń na szyi (zwykle wzdłuż przedniej krawędzi mięśnia m-o-s), zatrzymać krwawienie i ocenić zniszczenia

• niewielkie naczynia odchodzące od tętnicy szyjnej zewnętrznej można podwiązać

• duże tętnice (t. szyjna, t. podobojczykowa) na ogół wymagają zabiegu chirurgicznego

• możliwe jest podwiązanie jednej z żył szyjnych wewnętrznych, czasem także jednej z tętnic szyjnych wspólnych, nie doprowadzając do udaru

5. jeśli z rany na szyi wydobywa się ciągły strumyk świeżej krwi, lecz stan pacjenta jest stabilny, należy zlecić USG lub arteriografię, by ocenić stan dużych naczyń, zanim przystąpi się do pełnej eksploracji

KOŚCI

• czasem dochodzi do znacznego krwotoku u pacjentów z zamkniętymi uszkodzeniami kostnych struktur środkowej 1/3 twarzy, tzn. szczeki, nosa i blaszki sitowej; co objawia się ciągłym wypływaniem krwi z nosa i jamy ustnej oraz krwawieniem z tkanek miękkich twarzy, powodując rozległe obrzmienie policzków, których skóra staje się błyszcząca i napięta

• wiążą się z tym dwa problemy:

1. nierozpoznanie rzeczywistego stopnia utraty krwi, co prowadzi do koagulopatii

2. niemożność ustalenia źródła krwawienia tętniczego - złamania środkowej 1/3 twarzy są zwykle obustronne, powodują rozerwanie przegrody nosowej, wskutek czego krew pochodząca z naczyń po jednej stronie wypływa w jednakowej ilości z obydwu nozdrzy

Postępowanie

• u pacjenta zaintubowanego należy w miarę możliwości zbadać palpacyjnie tylną ścianę gardła, wprowadzając palec wskazujący przez usta i starając się wyczuć rozdracia i złamania, które mogą być miejscem obfitego krwawienia

• odprowadzić wgłobienie kości szczękowej, umieścić rozpórki pomiędzy górnymi i dolnymi zębami trzonowymi, a następnie wprowadzić i rozdąć urządzenie o nazwie Epistat, które unieruchamia szczękę pomiędzy podstawą czaszki a żuchwą; ta ostatnia jest wsparta na kołnierzu szyjnym, ten zaś z kolei opiera się na górnej części klatki piersiowej

• gdy nie dysponujemy Epistatem, należy wykonać przednią i tylną tamponadę nosa

OCENA POWTÓRNA

Badanie:

1. odsłonić wszystkie uszkodzone okolice, oczyszczając wszelkie zranienia, włącznie z twarzą i owłosioną częścią głowy, przy użyciu Savlonu (0,15% cetrymid) - nie wolno wyrzucać luźnych odłamków kości ani fragmentów tkanek miękkich

2. odszukać na owłosionej części głowy zranienia lub zasinienia, kontrolując przy tym również tylną część głowy, jeśli możliwe jest poruszenie pacjenta, tzn. gdy wykluczono możliwość uszkodzenia szyjnego odcinka kręgosłupa lub odcinek ten unieruchomiono

3. badanie oczu obejmuje:

• ostrość wzroku - czy pacjent potrafi policzyć palce? Czy jest w stanie czytać? - w miarę możliwości staosuje się do tego tablicę Snellena

• ograniczenie ruchu oczu, zdwojenie widzenia lub ustawienie źrenic na niejednakowym poziomie - wystąpienie któregokolwiek z tych objawów każe podejrzewać uszkodzenia dna oczodołu lub jego ściany przyśrodkowej z uwięźnięciem tkanek okołooczodołowych

• zbadanie odruchów bezpośrednich, konsensualnych (krzyżowych) i akomodacyjnych - badanie tych odruchów ułatwia wykrycie wzrostu ciśnienia śródczaszkowego, trzba być jednak przygotowanym na fałszywie dodatnie objawy, spowodowane przez uraz gałki ocznej, który prowadzi do urazowego rozszerzenia źrenic, lub krwawienie zagałkowe

• wytrzeszcz - przemawia za krwotokiem w obrębie ścian oczodołu

• zapadnięcie gałki ocznej - sugeruje złamanie ściany oczodołu (zwykle jej dna lub ściany przyśrodkowej)

• obrzęk oczodołowy - przemawia za złamaniem kości jarzmowej lub szczęki

• wylew podspojówkowy - należy wówczas podejrzewać bezpośredni uraz gałki ocznej lub złamanie kości jarzmowej

• badanie komory przedniej i dna oka w poszukiwaniu cech bezpośredniego urazu i podwyższenia ciśnienia śródczaszkowego - w grę wchodzą przede wszystkim następujące rozpoznania:

1. krwotok zagałkowy:

• wydostawanie się krwi w obrębie oczodołu powoduje wytrzeszcz, ból i pogorszenie ostrości widzenia;

• jest stanem wymagającym doraźnego leczenia operacyjnego i natychmiastowej pomocy specjalisty

• metodami zachowawczymi w postaci dożylnego podania acetozolamidu, mannitolu i steroidów można zyskać czas na przeniesienie pacjenta do sali operacyjnej

2. pęknięcie gałki ocznej

• gałki trzeba zbadać u wszystkich pacjentów po urazie twarzy

• gdy nie ma się odpowiednich umiejętności, należy zasięgnąć rady specjalisty

• bolesność oka lub niemożność jego zbadania z powodu kurczu powiek czyni bardzo prawdopodobnym uszkodzenie gałki

4. badanie nosa polega na stwierdzeniu:

• zniekształceń, bólu, patologicznej ruchomości oraz utrudnionego oddychania

• krwawienia lub wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego - w takim przypadku należy podejrzewać złamanie w obrębie przedniego dołu czaszkowego w miejscu blaszki sitowej; nie wolno wprowadzać rurki dotchawiczej przez nos ani sondy nosowo-żołądkowej; należy zmierzyć odległość między kątami oczu - gdy wynosi ona ponad 3,5 cm , podejrzewa się złamanie nosowo-sitowe

5. badanie uszu - poszukując krwawienia lub wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego - profilaktycznie podaje się antybiotyki

Przyczyny krwawienia z uszu
Umiejscowienie	Wskazania
Przednia ściana zewnętrznego przewodu słuchowego	Złamanie szyjki kłykcia żuchwy
Ściana tylna lub ucho środkowe	Złamanie podstawy czaszki w obrębie środkowego dołu czaszkowego
Wybroczyny za uchem (objaw Battle'a) zwykle występują po 48h	Przypuszczalne złamanie w obrębie środkowego dołu czaszkowego

6. badanie tkanek miękkich w poszukiwaniu:

• upośledzenia czucia w obrębie V nerwu czaszkowego (np. na górnej lub dolnej wardze) oraz zaburzeń ruchowych (ubytek w obrębie nerwu VII) - może to mieć przyczynę obwodową lub ośrodkową; zmianę tę odnosi się do innych uszkodzeń

• odmy podskórnej wokół oczu i na twarzy - jej występowanie sugeruje połączenie między zatokami a twarzą wskutek złamania kości twarzy- należy poinstruować pacjenta, by nie wydmuchiwał nosa; należy odróżnić odmę podskórną na twarzy od jej występowania na szyi (przyczyną może być uszkodzenie krtani, tchawicy lub płuc; profilkaktycznie podaje się antybiotyki (np. amoksycylina w dawce 250 mg 3x dz. przez 5 dni)

• żylnego przekrwienia twarzy - istnieje podejrzenie uszkodzenia dużych naczyń w klatce piersiowej lub na szyi

• gromadzenia się łez i ich wyciekania z oka - przemawia to za uszkodzeniem narządu łzowego

• wyciekania różowej lub przezroczystej wydzieliny z rany twarzy - uszkodzenie ślinianki przyusznej lub jej przewodu

7. badanie twarzy - w poszukiwaniu jej wydłużenia, obustronnego obrzmienia, „oczu pandy” lub zniekształcenia o charakterze miskowatym - zjawiska takie wiąże się z podejrzeniem obustronnego złamania kości szczękowej

8. badanie palpacyjne oczodołu - w poszukiwaniu schodkowatych przerw w jego budowie, zwłaszcza w okolicy szwów czołowo-jarzmowych i jarzmowo-szczękowych, a także łuku jarzmowego - ubytki takie wskazują na złamanie kości jarzmowej lub szczęki; izolowane złamanie łuku jarzmowego lub trzonu kości jarzmowej może być przyczyną ograniczonego otwierania ust

9. palpacyjne badanie żuchwy od zewnątrz ( od kłykcia wzdłuż dolnej krawędzi) w poszukiwaniu wrażliwości uciskowej, nierównego przebiegu oraz trzeszczenia

10. badanie wnętrza jamy ustnej - w poszukiwaniu krwiaków; zwłaszcza pod językiem, co przemawia za złamaniem żuchwy; zranień, krwawienia, obluzowanych zębó, złamanych zębów i protez zębowych, ruchomych segmentów żuchwy, nieprawidłowego ustawienia osiowego żuchwy i nierówności jej przebiegu oraz stykania się zębów w niewłaściwych miejscach - niedoliczenie się zębów utraconych wskutek urazu wymaga wykonania zdjęcia rtg klatki piersiowej

11. oburęczne badanie palpacyjne środkowej 1/3 twarzy - w poszukiwaniu cech nieprawidłowej ruchomości