Wykład 13

LECZENIE BIOLOGICZNE W PSYCHIATRII (II)

HOSPITALIZACJA W SCHIZOFRENII

• Na początku XX wieku - 80% chorych na schizofrenię spędziło większość czasu w szpitalu psychiatrycznym

• Po wprowadzeniu leków neuroleptycznych - odsetek przewlekle hospitalizowanych chorych na schizofrenię stopniowo spadała do 20%

• Wzrasta liczba chorych na schizofrenię od początku choroby leczonych tylko ambulatoryjnie

LECZENIE SCHIZOFRENII W XXI WIEKU

• Jak najwcześniejsze postępowanie informacyjno - edukacyjne dotyczące choroby i jej leczenia w odniesieniu do chorego i rodziny

• Leczenie farmakologiczne, jeżeli możliwe przy pomocy neuroleptyków II generacji od pierwszego epizodu choroby

• Leczenie farmakologiczne winno być systematyczne i długotrwałe

• Postępowanie psychoterapeutyczne winno uwzględniać szybkość i skuteczność poprawy różnych obszarów czynności psychicznych i funkcjonowania społecznego

CELE LECZENIA SCHIZOFRENII:

• Leczenie objawów wytwórczych

• Leczenie objawów deficytowych

• Leczenie objawów afektywnych

• Poprawa funkcji poznawczych

• Zapobieganie nawrotom i zaostrzeniom choroby

• Uzyskanie znaczącej poprawy w zakresie szerokiego spektrum objawów chorobowych i dysfunkcji psychospołecznych

• Uzyskanie optymalnego funkcjonowania długoterminowego

REMISJA W SCHIZOFRENII

• Nie występowanie lub minimalne nasilenie objawów chorobowych i dysfunkcji psychospołecznych utrzymujące się przez dłuższy okres czasu

NAWRÓT W SCHIZOFRENII

• Pojawienie się lub zaostrzenie objawów chorobowych (głównie psychotycznych) wymagające interwencji terapeutycznej

CELE DŁUGOTERMINOWEJ TERAPII W SCHIZOFRENII

• Uzyskanie remisji objawów: zmniejszenie ryzyka nawrotu i rehospitalizacji

• Zapobieganie postępowi choroby i upośledzenia psychospołecznego

• Uzyskanie jak najlepszego funkcjonowania społecznego i zawodowego - zwiększenie autonomii pacjenta

• Poprawa jakości życia (w tym zminimalizowanie czynników stygmatyzujących, m.in. objawów ubocznych polekowych)

ZASADY DŁUGOTRWAŁEGO STOSOWANIA LEKÓW NEUROLEPTYCZNYCH

• Wskazania - u wszystkich chorych z rozpoznaniem schizofrenii

• Pierwszy epizod psychotyczny: co najmniej 1 - 2 lat

• Wielokrotne epizody psychotyczne: co najmniej 5 lat

• U chorych z zachowaniami agresywnymi lub samobójczymi: nie powinno się odstawiać neuroleptyków

WPŁYW NEUROLEPTYKÓW (TYPOWYCH) NA NAWROTY W SCHIZOFRENII

• Kontrolowane badania porównawcze zastosowania leków neuroleptycznych i placebo przez okres 1 roku

• 10 badań 1962 - 1986, 1259 chorych

• odsetek nawrotów na placebo: średnio 63% (31% - 80%)

• odsetek nawrotów na neuroleptykach: średnio 17% (0 - 80%)

• Badania nad odstawieniem neuroleptyków

• 66 badań, 4365 chorych, średni okres obserwacji 9 - 7 miesięcy

• odsetek nawrotów na placebo: średnio 53%

• odsetek nawrotów na neuroleptykach: średnio 16%

• Badania nad strategiami leczenia przerywanego lub celowanego

• większa częstość nawrotów

• brak różnic w objawach ubocznych między leczeniem ciągłym

• rysuneczek w wykładach pt: ryzyko nawrotu u chorych na schizofrenię po odstawieniu leków

POSTRZEGANIE ZASAD LECZENIA (COMPLIANCE) PRZEZ CHORYCH NA SCHOZOFREMIĘ

• 1/3 chorych na schizofrenię nie pobiera leków neuroleptycznych zgodnie ze wskazaniami

• Czynniki związane z NON-COMPLIANCE

• subiektywne nastawienie do leczenia

• objawy uboczne poneuroleptyczne

• objawy psychopatologiczne

• Metody poprawiające COMPLIANCE

- psychoedukacja

• właściwy dobór leków

• stosowanie neuroleptyków o przedłużonym działaniu

POSTĘPOWANIE PSYCHOTERAPEUTYCZNE I REHABILITACYJNE W SCHIZOFRENII

• Psychoterapia edukacyjna - najważniejsza

• Przekazanie danych na temat choroby choremu i rodzinie

• Informacja o konieczności długotrwałej farmakoterapii

• Nauczenie radzenia sobie w sytuacjach stresowych

• Cel: pozyskanie współpracy chorego i rodziny

• Psychoterapia rodzinna

• korekcja nadmiernego okazywania emocji

• Trening umiejętności społecznych

• Konieczność zwalczania negatywnych stereotypów (stygmatyzacji) związanych ze schizofrenią (zdjęcia w wykładach)

OBECNE ZASADY LECZENIA DEPRESJI

• Intensywne leczenie ostrego epizodu depresji, zwłaszcza w początkowym okresie w celu doprowadzenia do stanu remisji

• Leczenie podtrzymujące (consolidation) przez okres 6 - 12 miesięcy (lub dłużej w przypadku nieoptymalnego efektu)

• Proliferacja farmakologiczna u pacjentów spełniających kryteria przez okres 5 lat (lub dłużej)

DEPRESJA OKRESOWA NAWRACAJĄCA - WSKAZANIA DO PROFILAKTYKI

• Przebyte trzy fazy chorobowe

• Przebyte dwie fazy chorobowe

• w okresie ostatnich 3 lat

• lub/i wiek powyżej 40 lat

• Przebyta jedna faza chorobowa + wiek powyżej 50 lat

PROFILAKTYKA DEPRESJI OKRESOWEJ ZA POMOCĄ LEKÓW PRZECIWDEPRESYJNYCH

• Leczenie utrwalające; ustalenie kryteriów dla podjęcia leczenia profilaktycznego

• Wybór leku; kontynuowanie leku stosowanego w fazie chorobowej i leczeniu utrwalającym; ustalenie dawki leku

• Zmiana leku (lub dodanie innego) w przypadku nieskuteczności lub znacznych objawów ubocznych

• Długość stosowania leczenia profilaktycznego: ok. 5 lat; po tym okresie ustalenie celowości dalszego kontynuowania na podstawie dotychczasowej skuteczności i tolerancji leku

POSTĘPOWANIE WSPOMAGAJĄCE PROFILAKTYKE FARMAKOLOGICZNĄ W DEPRESJI

• Postępowanie informacyjno - edukacyjne

• informacje o chorobie i nawrotowości

• informacje o celowości i zasadach profilaktyki

• uzyskanie współpracy chorego i rodziny

• Postępowanie psychoterapeutyczne

• nauczanie radzenia sobie w sytuacjach stresowych

• nauczanie rozpoznawania nawrotów choroby

• łagodzenie obaw przed nawrotami choroby

• korekcja zaburzeń interpersonalnych i rodzinnych wywołanych przez chorobę

• korekcja depresyjnego obrazu świata

LEK NORMOTYMICZNY

(MOOD-NORMALIZING, MOOD-STABILIZING)

• Działanie lecznicze i profilaktyczne w obu biegunach psychopatologicznych choroby afektywnej

• Działanie terapeutyczne na co najmniej jeden główny aspekt choroby afektywnej dwubiegunowej i nie powodowanie pogarszania w pozostałych

• mania

• depresja

• długość fazy chorobowej

• częstość fazy chorobowej

• Leki normotymiczne

• Węglan litu

• Leki przeciwdrgawkowe

• Karbamazepina

• Walproiniany

• Lamotrygina

• Topiramat

• Leki neuroleptyczne atypowe(?)

• Klozapina

• Olanzapina

• Risperidon

• Kwetiapina

LEKI NORMOTYMICZNE W CHOROBACH AFEKTYWNYCH

• Profilaktyka nawrotów

• Potencjalizacja leków przeciwdepresyjnych

• Leczenie epizodów choroby afektywnej dwubiegunowej

• manii

• depresji

• stanów mieszanych

• Leczenie szczególnych postaci chorób afektywnych

• z objawami psychotycznymi

• z szybka zmianą faz

• choroba schizoafektywna

CHOROBA AFEKTYWNA DWUBIEGUNOWA TYP 1 i 2 WSKAZANIA DO PROFILAKTYKI

• Przebyte dwie fazy chorobowe

(jedna z nich: maniakalna{hipomaniakalna})

• Przebyta jedna faza maniakalna

• wiek powyżej 50 lat

• młodszy wiek + możliwość współpracy

• W innych przypadkach:

Leczenie należy stopniowo odstawiać po 6 - 9 miesiącach

SOLE LITU

• Stężenie terapeutyczne w surowicy: 0,5 - 0,8 mmol/l

• Objawy uboczne:

• poliuria, polidypsja

• drżenie rąk

• osłabienie czynności tarczycy

• zatrucie litem

• Mechanizmy działania komórkowego

• działanie serotoninergiczne

• regulacja wtórnych przekażników PI, CREB, PKC

• stymulacja czynników neurotropowych

• stymulacja neurogenezy

PROFILAKTYKA SOLAMI LITU CHOROBY AFEKTYWNEJ DWUBIEGUNOWEJ

• Leki pierwszego rzutu

• Przeciwwskazania

• bezwzględne: niewydolność nerek, niewydolność krążenie, niedoczynność tarczycy

• względne: łuszczyca, organiczne uszkodzenia OUN

• Rozpoczynanie: w okresie remisji lub w epizodzie choroby (potencjalizacja)

• Długość stosowania litu: nieokreślona ( przy dobrej skuteczności i tolerancji somatycznej)

• Skuteczność profilaktyczna

• excellent lithium responders: ok. 1/3 chorych

• efekt częściowy: 30 - 40%

• non- responders 20 - 30 %

• u części chorych: pogorszenie skuteczności po kilku latach

• Odstawienie litu:

• 50% ryzyko nawrotu w ciągu 3 miesięcy

• największe ryzyko - typ 1

• oporność na ponowne włączenie litu

• U osób z chorobą afektywną dwubiegunową (i psychozą schizoafektywną dwubiegunową) otrzymujących długotrwale węglan litu podobna umieralność jak populacji ogólnej

• Wyraźny efekt po > 2 latach stosowania

• Zmniejszona zachorowalność na choroby układu krążenia i infekcje wirusowe

• Specyficzne antysuicidalne działanie litu

• Profilaktyka zachowań samobójczych (niezależnie od profilaktyki nawrotów afektywnych)

SOLE LITU - DZIAŁANIE KLINICZNE

• Profilaktyka nawrotów epizodów maniakalnych i depresyjnych w chorobie afektywnej dwubiegunowej

• 1/3 excellant lithium responders

• 1/5 lithium non- responders

• Działanie przeciwmaniakalne ( jako monoterapia - w stanach hipomaniakalnych)

• Potencjalizacja działania leków przeciwdepresyjnych

• Działanie przeciwsamobójcze

• Działanie przeciwwirusowe i immunomodulacyjne

• Działanie neuroprotekcyjne

LEKI PRZECIWDRGAWKOWE

• Stężenie terapeutyczne w surowicy

• Karbamazepina 4 - 8 mg/ l

• Walproiniany 50 - 100 mg/l

• Działanie:

• Karbamazepina i Walproiniany: lepsze działanie od litu w atypowych postaciach zaburzeń afektywnych

• Laniotrygina: najlepsze działanie w stanach depresji

• Objawy uboczne:

• Karbamazepina: neurotoksyczne, reakcje skórne, leukopenia

• Walproiniany: działanie hepatotoksyczne, hiperamonemia, przyrost wagi

• Lamotrygina: wysypka skórna

• Mechanizmy działania: wpływ na reakcję ,,kindlingu,, GABA, transportu jonów, działanie neuroprotekcyjne

PROFILAKTYKA KARBAMAZEPINĄ CHOROBY AFEKTYWNEJ DWUBIEGUNOWEJ

• Leki drugiego rzutu: nieskuteczność kliniczna lub nietolerancja soli litu (zastąpienie lub dodanie)

• Leki pierwszego rzutu: patologia ,,organiczna,, (płat skroniowy) zaburzenia osobowości, nadużywanie alkoholu

• Stężenie w surowicy: 4 - 8 mg/l (dawka 300 - 1200 mg)

• Objawy uboczne:

• związane ze stężeniem: neurotoksyczne, pokarmowe, krążeniowe

• nadwrażliwość na lek: leukopenie, zmiany skórne, zaburzenia układu odpornościowego, czynności wątroby

• Oksykarbamazepina (Trileptal)

WALPROINIANY

Działanie profilaktyczne:

• Lepsza skuteczność profilaktyczna walproinianu w odniesieniu do stanów maniakalnych niż depresyjnych

• Podobna skuteczność jak litu (mniej objawów ubocznych)

• Lepsza skuteczność od litu w wypadku epizodów mieszanych i ,,rapid cycling,,

• Możliwość podawania skojarzonego z lekami przeciwpadaczkowymi, neuroleptykami, lekami przeciwdepresyjnymi

• Bardziej wskazany niż lit u osób młodych i osób w starszym wieku

Sposób leczenia:

• Przed leczeniem: morfologia, próby wątrobowe (powtarzanie w trakcie leczenia)

• Dawka 500 - 2000 mg/dobę

• W mani 20 - 30 mg/kg/ dobę od pierwszego dnia

• U pozostałych - stopniowe zwiększenie dawki

• Stężenie 50 - 100 mg/l (> 100 mg/l zwiększone ryzyko objawów ubocznych)

ATYPOWE LEKI NEUROLEPTYCZNE W CHOROBIE AFEKTYWNEJ DWUBIEGUNOWEJ

• Profil działania atypowych leków neuroleptycznych:

• działanie przeciwpsychotyczne (DA)

• działanie na nastrój i aktywność (5HT)

• lepsza tolerancja somatyczna niż neuroleptyków typowych

• Dotychczasowe działania potwierdzają efekt przeciwmaniakalny i normotymiczny klozapiny, risperidonu i olanzapiny

• Obecnie prowadzone są badania nad działaniem normotymicznym kwetiapiny i ziprasidonu

• Możliwość stosowania jako monoterapia (lub w skojarzeniu z typowymi lekami normotymicznymi)

KLOZAPINA W LECZENIU I PROFILAKTYCE CHOROBY AFEKTYWNEJ DWUBIEGUNOWEJ I PSYCHOZY SCHIZOAFEKTYWNEJ

• Monoterapia klozapiną

Skuteczna w leczeniu i profilaktyce:

• choroby afektywnej dwubiegunowej

• psychozy schizoafektywnej i dwubiegunowej

• psychozy schizoafektywnej dwubiegunowej również u chorych dotychczas opornych na leczenie środkami normotymicznymi i innymi neuroleptykami

* Czynnik predykcyjny dobrej skuteczności: występowanie stanów maniakalnych o znacznym nasileniu (psychotycznych, mieszanych)