Miejscowość i data ........................................

OŚWIADCZENIE INSPEKTORA NADZORU INWESTORSKIEGO

Ja, niżej podpisany /imię i nazwisko/ ………………………………………………………………………………………………………... zamieszkały w ……………………………………………… przy ul. ……………………………………..…………nr …..……/……....

zgodnie z art. 12 ust.2 i 7, art. 41 ust. 4 pkt 2 oraz w związku z art. 25 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. - Prawo budowlane (tekst jednolity Dz. U. z 2006 r., Nr 156 poz. 1118 z późniejszymi zmianami) oświadczam, iż

przyjmuję obowiązki inspektora nadzoru inwestorskiego

domu robót budowlanych polegających na ………………………………………………....………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… na nieruchomości stanowiącej własność ……………………………………………………………………………………………... , położonej w miejscowości .......................................................... przy ulicy ............................................................... nr............., numer ewidencyjny działki ............................................................................................................................................................

Jednocześnie oświadczam, że

• posiadam uprawnienia do wykonywania funkcji inspektora nadzoru przy ww. robotach /podać rodzaj uprawnień/ ……………..………………………………………………………………………………………………………………………. udzielone mi decyzją ……………………………………………………………………………………………………………. z dnia …………………………………………….. znak ………………………………………………………………………..

• jestem członkiem Okręgowej Izby Inżynierów Budownictwa w ……………………………………………………………..

• znane są mi przepisy obowiązujące przy wykonywaniu robót budowlanych oraz rygory odpowiedzialności karnej i zawodowej nałożone obowiązującymi przepisami.

..........................................................................................

podpis i pieczątka inspektora nadzoru inwestorskiego

DOM JEDNORODZINNY

PRACOWNI PROJEKTOWEJ HORYZONT