POWIATOWY INSPEKTORAT

Powiatowy Inspektor
Nadzoru Budowlanego

w Stalowej Woli

P R O T O K Ó Ł

oględzin obiektu budowlanego

(w nieodpowiednim stanie technicznym)

Na podstawie art. 67 § 2 pkt 3 i art. 68 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 roku - Kodeks postępowania administracyjnego (DZ. U. z 2000 roku Nr 98 poz. 1071 z późniejszymi zmianami),

w dniu ____________________________________________ pracownicy Powiatowego Inspektoratu Nadzoru Budowlanego w Stalowej Woli:

1. ________________________________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________________________________

w obecności: (podać imię i nazwisko osoby oraz w jakim charakterze występuje)

3. _______________________________________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________________________________________

6. ________________________________________________________________________________________________

7. ________________________________________________________________________________________________

dokonali oględzin _________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

na działce, położonej w ____________________________________________________________________________

U S T A L E N I A:

1. Ustalenia ogólne:

- okres budowy obiektu ____________________________________________________________________

- przedłożenie pozwolenia na budowę, bądź zgłoszenia ____________________________________________________

- posiadania aktualnych protokółów z okresowych kontroli stanu technicznego ___________________________________

_________________________________________________________________________________________________

2. Ogólny pis stanu technicznego obiektu budowlanego ___________________________________

________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

3. Szczegółowy opis stanu technicznego:

- fundamenty ______________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

- ściany nośne _____________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

- filary ___________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

- balkony _________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

- schody zewnętrzne ________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

- barierki i balustrady ________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

- stolarka okienna i drzwiowa _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

- tynki zewnętrzne __________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

- gzymsy _________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

- kominy _________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

- konstrukcja dachu _________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

- pokrycie dachu ___________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

- urządzenia zamocowane do ścian budynku _____________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

- stropy __________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

- ścianki działowe __________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

4. Osoby obecne przy oględzinach zgłosiły następujące uwagi:

- dotyczące okresu budowy obiektu _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

- w zakresie posiadania pozwolenia na budowę bądź zgłoszenia _____________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

- inne ____________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Załączniki do protokółu: (np. szkic sytuacyjny, fotografie itp.) ____________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Protokół odczytano wszystkim osobom obecnym, biorącym udział w oględzinach.

P o d p i s y :

1. ___________________________________________________

2. ___________________________________________________

3. ___________________________________________________

4. ___________________________________________________

5. ___________________________________________________

6. ___________________________________________________

7. ___________________________________________________

Odmówili podpisania protokółu: ____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

z powodu ________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________