….................................... …..............................

(oznaczenie pracownika) (miejscowość i data)

Do

….................................

(oznaczenie pracodawcy)

Wnoszę o skrócenie terminu urlopu macierzyńskiego o 2 tygodnie przed planowaną datą jego upływu. Pozostałą część urlopu macierzyńskiego wykorzysta ojciec dziecka, zgodnie z zaświadczeniem stanowiącym załącznik do niniejszego wniosku.

Z poważaniem

.................................

(podpis pracownika)

Załącznik

Zaświadczenie od pracodawcy zatrudniającego ojca dziecka, potwierdzające termin rozpoczęcia przez niego urlopu macierzyńskiego

................................

(podpis pracownika)