Uszkodzenia, dysfunkcje i bóle nadgarstka i ręki - przyczyny, objawy kliniczne, postępowanie lecznicze, rehabilitacja.
I. Zespól ciasnoty kanału nadgarstka ZKN neuropatia nerwu pośrodkowego-Ucisk nerwu pośrodkowego w zamkniętej cieśni nadgarstka
Przyczyny:
Zmiany pourazowe, pozapalne, przeciążeniowe, procesy chorobowe, przerost tk. łącznej.
Objawy:
Ból nadgarstka, drętwienie, uczucie sztywności palców, często początkowo w nocy, później również w trakcie dnia, zaburzenia czucia kciuka i wskaziciela, zanik mm kłębu kciuka, wypadnięcie funkcji odwodzenia kciuka(objaw butelki), upośledzenie funkcji przeciwstawiania kciuka.
Testy:
Phalena- mocne zgięcie dłoniowe lub grzbietowe ręki, test dodatni, grypo upływie 30 s. pojawia się ból i drętwienie
Tinela-opukiwanie miejsca spodziewanego usidlenia nerwu
Bardzo ważne znaczenie ma EMG i badanie prędkości przewodzenia nerwu
Postępowanie:
Zachowawczo-szyna nocna, leki przeciwzapalne i przeciwbólowe rzadko dają poprawę
Operacyjnie-odbarczenie nerwu
II. Zespól ciasnoty kanału Guyona neuropatia nerwu łokciowego
Przyczyny:
Złożone patomechanizmy uszkadzające, ucisk i rozciąganie nerwu, gangliony, zniekształcenie nasady dalszej kości, blizny, anomalie rozwojowe.
Objawy:
Parastezje, czucie opatrzne, bóle nocne, zaniki mm krótkich ręki, zaburzenia troficzne skóry klębika, czucie powierzchowne strony dłoniowej nadgarstka, pełne porażenie daje obraz ręki szponiastej, obj. de Jeanne- nadmierny przeprost w stawie śródręczno-paliczkowym,
Testy wykrywające:
Fromenta- gazetowy-podczas próby uchwycenia płaskiego przedmiotu następuje zgięcie w stawie międzypaliczkowym kciuka, badania dodatkowe USG, RTG, TK, EMG
Obj. hiperfleksji- podczas próby uchwytu dochodzi do maksymalnego zgięcia w stawie międzypaliczkowym palca 2,3, z jednoczesnym wyprostem w stawie śródręczno-paliczkowym,
Obj. toczącego zginania-brak możliwości dopasowania ręki do cylindrycznego przedmiotu
Postępowanie:
Zachowawczo-elektro, kineza, unieruchomienie bądź operacyjnie-odbarczenie nerwu.
III. Choroba de Quervaine- zapalenie pochewek ścięgnistych pierwszego przedziału prostowników, który zawiera ścięgna mm odwodziciela długiego i prostownika krótkiego kciuka
Przyczyny:
Sumujące się urazy i przeciążenia mocnego chwytu z odwróceniem ręki, anomalie kostne
Objawy:
Ból wyrostka rylcowatego k. promieniowej przy ruchach kciuka przywodzeniu ręki i mocnym uchwytem, obrzęk tej okolicy, niekiedy dochodzi do przeskakiwania ścięgna (strzelające ścięgno)
Testy wykrywające:
Von Finkelsteina- kciuk układa się na dłoni i następnie zamyka się go w pięść, czynna lub bierna ulnaryzacja powoduje ból-częściej wykonuje się test zmodyfikowany otwartą dłonią.
Postępowanie:
Zachowawczo-jedynie w początkowej fazie, leki przeciwzapalne, opatrunek, wstrzyknięcia 2-3 krotne, operacyjnie w zmianach zaawansowanych.
IV. Palec trzaskający-polega na zaburzeniu płynnego zginania i prostowania, najczęściej dotyczy kciuka.
Ruch możliwy do pewnego zakresu, aby wykonać go w pełni należy wykonać specjalny wysiłek. Słyszalny trzask i ból uniemożliwiają wykonanie przerwanego ruchu. Mechanizm zatrzymanie ruchu polega na zakleszczeniu pogrubionego ścięgna zginacza palca u wejścia do pochewki ścięgnistej.
Objawy:
Palpacyjnie wyczuwalny guzek po stronie dłoniowej u podstawy kciuka, z czasem zatrzymanie ruchów palca i charakterystyczny trzask dla kontynuacji ruchu.
Postępowanie:
Zachowawczo- w początkowej fazie, leki przeciwzapalne. Operacyjnie
V. Neuropatie nerwów dłoniowych wspólnych i nerwów dłoniowych własnych palców- usidlenie nerwu w kanałach międzypalcowych.
Przyczyny:
Stłuczenia, miażdżenia, sumowanie się mikrourazów, silne wykręcanie palców, zmniejszenie światła kanału międzypalcowego
Objawy:
Ból palca lub sąsiednich palców, zaburzenia czucia, obj. naczynioruchowe, ból przy badaniu palpacyjny i przy
przeproście palców.
Postępowanie:
Ostrzykiwania hydrokortyzonem, operacyjnie-odbarczenie nerwu.
VI. Niestabilność nadgarstka- uszkodzenia kompleksu więzadłowego dają objaw niestabilności, często dotyczą kompleksu więzadła ludeczkowatego- księżycowatego oraz więzadła promieniowo-ludeczkowatego.
Objawy:
Ból i uczucie niepewności ręki w chwycie, większa męczliwość, w RTG kąt ludeczkowato- księżycowatej powyżej 650. Najważniejsze jest porównanie z ręką zdrową.
Postępowanie:
Zachowawczo-unieruchomienie w gipsie na 6-8 tygodni.
Operacyjnie-rekonstrukcja więzadła.
VII. Złamanie wyrostka haczykowatego kości haczykowatej
Objawy:
Wysiłkowe bóle od łokciowej strony nadgarstka, osłabienie chwytu ręki, najlepiej RTG, TK, scyntygrafia.
Postępowanie:
Zachowawczo-unieruchomienie na 6 tygodni, ale brak pełnowartościowej tkanki, blizna łącznotkankowa, zawsze przewlekle dolegliwości bólowe.
Operacyjnie-bardzo pożądane u zawodowców
VIII. Konflikt promieniowo- ludeczkowatej
Najczęściej podczas urazu -gwałtowny wymuszony przeprost, dochodzi do zmiażdżenia kości ludeczkowatej przez nasadę kości promieniowej.
Objawy:
Ból podczas grzbietowego zginania ręki, RTG- czasem odprysk kostny.
Postępowanie:
Zachowawczo- ograniczenie ruchomości, miękkie kortezy. Operacyjnie.
IX. Uszkodzenie chrząstki trójkątnej.
Chrząstka trójkątna oraz więzadło grzbietowe i dłoniowe gwarantują stabilność stawu promieniowo-lokciowego. Uraz nadgarstka może uszkodzić te elementu powodując destabilizację.
Objawy:
Ból, zniekształcenie nadgarstka, w RTG typowe: odstawanie kości promieniowej od łokciowej lub jej przemieszczenie grzbietowe albo dłoniowe.
Postępowanie:
Chrząstka trójkątna- twór nieunaczyniony, trudno gojący się.
Unieruchomienie aż do ramienia pod kontrolą monitora w odpowiednim ułożeniu elementów, operacyjnie.
X. Nadgarstek wioślarza-zapalenie pochewek ścięgnistych ścięgien prostowników promieniowych nadgarstka
Objawy:
Ból, obrzęk, trzeszczenie i tkliwość nad okolicą od promieniową nadgarstka.
Postępowanie:
Ograniczenie aktywności, unieruchomienie-3tyg., leki przeciwzapalne, operacyjnie-odbarczenie.
XI. Zapalenie ścięgien zginaczy nadgarstka
Objawy:
Ból podczas zginania nadgarstka
Postępowanie:
Jeśli leczenie zachowawcze nie przynosi efektów, w przypadku złogów wapniowych w RTG-operacyjnie.
XII. Jałowa martwica głowy kości księżycowatej- choroba Kienbocka- młody pacjent(przeważnie mężczyzna, w ręce dominującej w wyniku sumowania się mikrourazów
Objawy:
Początkowo dyskomfort, bóle nadgarstka-przejściowe, w RTG: zagęszczenia struktury, zmiany martwicze i spłaszczenie kości lub zniekształcenie.
Postępowanie:
Natychmiastowe ograniczenie ruchomości w opatrunku gipsowym, ortezie bądź leczenie operacyjne z jednoznacznym zakończeniem kariery sportowej.
XIII. Kciuk gracza w kręgle.
Przyczyną jest ucisk podstawy kciuka przez otwór kuli podczas wyrzutu. Następstwem są okołostawowe zwapnienia od łokciowego nerwu własnego kciuka, może powstać nerwiak
Objawy:
Bóle i parastezje od łokciowo- dłoniowej strony kciuka wystąpienie zgrubienia płetwy międzypalcowej.
Postępowanie:
Przerwanie gry na kilka tygodni, kula z większym i wypoduszkowanym otworem, operacyjnie.
XIV. Niestabilność kciuka- w wyniku uszkodzenia więzadła obocznego odłokciowego
Objawy:
Ból, obrzęk, osłabienie chwytu szczypcowego, RTG.
Postępowanie:
Zachowawczo-przymusowe ustawienie, umożliwienie zbliżenia końców uszkodzonego więzadła, przy zadawnionych-operacyjnie
XV. Zakażenia w obrębie ręki:
1.Zanokcica (zakażenie tkanek około paznokciowych, paronychia)
Zakażenia tkanek tworzących fałdy dookoła paznokcia.
Objawy: nacieczenie tkanek około paznokciowych, duża bolesność.
Postępowanie: okłady z rivanolu, unieruchomienie, antybiotykoterapia, nacięcie obumarłego odcinka skóry lub nacięcie okołopaznokciowe. Zdjęcie paznokcia, kiedy zakażenie przechodzi na paliczek.
2.Zastrzał (panaritium)-Otorbiony ropień dłoniowej poduszeczki tłuszczowej paliczka dalszego w wyniku zakłucia dłoniowej powierzchni palca.
Objawy: pulsujące bóle palca.
Postępowanie: natychmiastowo operacyjnie: szerokie obarczenie i drenowanie ropnia (zagrożenie zastrzałem kostnym i posocznicą). W przypadku zajęcia paliczka paznokciowego cięcie typu „paszcza rekina”. Unieruchomienie w szynie Zimmera. Kierunkowa antybiotykoterapia, elewacja. Przy zastrzale kostnym (zajęcie paliczka paznokciowego) resekcja paliczka.
3.Ropień typu szpilki do krawata
Zakażenie modzela ręki (igłą, drzazgą).
Objawy: Twarde i niepodatne modzela rozrywa ropa dając kształt ropnia jak szpilka do krawata.
Postępowanie: otwarcie ropnia, wycięcie modzela i ewakuacja ropy, często z sączkiem, unieruchomienie w szynie.
4.Zakażenie przestrzeni kłębu kciuka
Objawy: rozdęcie przestrzeni kciuka, zaczerwienienie, chełbotanie, ruchy kciuka i wskaziciela mocno bolesne.
Postępowanie: odbarczenie kłębu kciuka, sączkowanie, bądź drenaż podciśnieniowy, unieruchomienie w szynie gipsowej.
5.Zakażenie przestrzeni kłębika - rzadsze. Objawy i postępowanie podobne j/w.
6.Zakażenie przestrzeni środkowej dłoni
Do zakażenia dochodzi bezpośrednio: np. ropień typu szpilka krawata, bądź pośrednio: przejście zakażenia z palca.
Objawy: ból i rozdęcie dłoni, nawet grzbietowo, bardzo bolesne ruchy ręki, zaburzenia czucia. Postępowanie: otwarcie dłoni, ranę sączkuje się typowo i unieruchamia w grzbietowej szynie gipsowej.
7.Zakażenie przestrzeni grzbietowej ręki
Rzadkie. Objawy: łagodne, ból, obrzęk grzbietu dłoni. Postępowanie: zachowawczo.
8.Zakażenia pochewek ścięgnistych ręki
Pochewki ścięgniste to włókniste tunele wysłane błoną maziową. Zakażenie najczęściej w obrębie palców II-IV, gronkowcami lub paciorkowcami.
Objawy: pulsujące bóle obrzękniętego palca, ustawienie zgięciowe palców.
Postępowanie: szybkie odbarczenie pochewek i drenaż przepływowy, bądź rozcięcie pochewki ścięgnistej i wycięcie zniszczonego ścięgna.
9.Zakażenie stawów ręki
Najczęściej w wyniku przejścia zakażenia z pochewki ścięgnistej.
Objawy: obrzęk stawów, zgięciowe ustawienie, ruchy bolesne.
Postępowanie: przy silnym zakażeniu (mocne zaczerwienienie i ciepłota) odbarczamy i sączkujemy staw, antybiotykoterapia, unieruchomienie.
XVI. Zapalenie tkanek, naczyń i węzłów chłonnych
Najczęściej odpaciorkowcowe.
Objawy: obrzęk, zaczerwienienie, ocieplenie, lekki ból.
Postępowanie: okłady z rivanolu, unieruchomienie, elewacja, antybiotykoterapia przeciwpaciorkowcowa.
XVII. Czyrak (furunculus)
Bolesny ropień wywołany przez gronkowce, na grzbietowej pow. ręki.
Objawy: typowy ropień.
Postępowanie: otwarcie ropnia, sączkowanie, unieruchomienie od dłoniowo, antybiotykoterapia o szerokim spektrum.