………………………………......... Warszawa, ……………….

^{(nazwisko i imię studenta, imię ojca)}

……………………………….......

^{(grupa studencka, nr albumu)}

………………………………......

^{(tel. kontaktowy, adres e-mailowy)}

DZIEKAN

WYDZIAŁU CYBERNETYKI WAT

profesor dr hab. n mat inż. JERZY GAWINECKI

W N I O S E K

Dotyczy: opłaty powtarzanego (ych) modułu (łów)

Proszę o umożliwienie dokonania opłaty za niżej wymienione moduły powtarzane w semestrze ………………. w roku akademickim …………………….. :

1. …………………………………………………………………………………………

^{(nazwa powtarzanego modułu, liczba powtarzanych godzin)}

2. …………………………………………………………………………………………

^{(nazwa powtarzanego modułu, liczba powtarzanych godzin)}

3. …………………………………………………………………………………………

^{(nazwa powtarzanego modułu, liczba powtarzanych godzin)}

4. …………………………………………………………………………………………

^{(nazwa powtarzanego modułu, liczba powtarzanych godzin)}

5. …………………………………………………………………………………………

^{(nazwa powtarzanego modułu, liczba powtarzanych godzin)}

w ……………………. ratach płatnych do 15-go dnia miesiąca.

Prośbę motywuję .................................................................................................

.........................................................................................................................................

.........................................................................................................................................

………………………………….

^{(własnoręczny podpis studenta)}