KARTA KWALIFIKACYJNA OBIEKTU

Formularz wype
nia organizator i sk
ada w 2 egzemplarzach we w
a
ciwym terenowo kuratorium o
wiaty.

I. Lokalizacja obiektu (terenu)

Województwo ......................................... gmina, miasto, dzielnica ..................................... kod ..................... poczta ................................ miejscowo

............................................. ulica........................................................................................... nr telefonu ............................

Rodzaj i nazwa obiektu i jego wykorzystanie w ci
gu roku szkolnego ..................................................................................................................................................................................................................................................................................................

W
a
ciciel obiektu (terenu) - sta
y u
ytkownik - adres ............................................................. .................................................................................................................................................

II. Charakterystyka okolicy pod wzgl
dem przydatno
ci na cele wypoczynku:

1. Po
o
enie obiektu (w mie
cie, na wsi): charakter okolicy (górska, podgórska, nizinna, nad morzem, sucha, wilgotna) ........................................................................................................................................................................................................................................................................................

2. Wskazania i przeciwwskazania zdrowotne ........................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................................

3. Warunki bezpiecze
stwa: po
o
enie obiektu w stosunku do torów kolejowych, szos, bezpiecze
stwo przy k
pieli itp. ........................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................................

4. Charakterystyka
rodowiska (po
o
enie obiektu w stosunku do restauracji, domów wczasowych dla doros
ych itp.) ........................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................................................................................................

III. Budynki - urz
dzenia wewn
trzne i zewn
trzne (ilo

, rodzaj i stan budynków, kanalizacja,
wiat
o elektryczne, gaz, .sprz
t ppo
.) ................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

IV. Pomieszczenia (nie dotyczy obozów pod namiotami)

Nr kol.	Przydatno pomieszcze na	Liczba pomieszcze	czna pow. m2	Maksymalna liczba miejsc	Norma na 1 os.
1	Sypialnie				3 m2
2	Jadalnie				1 m2
3	wietlice				1 m2
4	Pokój lek. Hig.
5	Izolatki				3 m2
6	Kuchnie
7	Zmywalnie naczy
8	Magazyny ywn.
9	Pralnie

mo
liwo

dostarczenia ciep
ej wody .......................................................

V . Wyposa
enie sypialni ( nie dotyczy obozów pod namiotami)

L.p.	Wyszczególnienie	Liczba
1	Szafki nocne
2	Szafy ubraniowe
3	Wieszaki

VI Urz
dzenia sanitarno-higieniczne :

Umywalnie :

Nr kol.	Wyszczególnienie	Liczba
1.	Liczba pomieszcze
2.	Umywalki z bie c zimn i ciep wod
3.	Baseny do mycia nóg
4.	Wanny
5.	Prysznice
6.	Suszarnia
7.	Pó ki na przybory

wc: liczba pomieszcze
..................... liczba oczek................

mietnik (ilo

- rodzaj - stan).............................................

VII. Urz
dzenia sportowe (boisko, urz
dzenia itp.) ................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................

VIII. Adresy najbli1
szych instytucji

Nr kol.	Nazwa instytucji	Adres	Nr telefonu
1	Kuratorium O wiaty
2	Urz d Miasta/Gminy Burmistrz-Wójt
3	Pogotowie ratunkowe
4	O rodek Zdrowia
5	Apteka
6	Szpital
7	Ter. Stacja San.-Epid.
8	Posterunek Policji
9	Stra Po arna

IX. Kurator O
wiaty zatwierdza obiekt (oddzielnie na akcj
zimow
i letni
) pod warunkiem uzyskania zgody w
a
ciwego terenowo burmistrza - wójta i pozytywnej opinii pa
stwowego inspektora sanitarnego i Komendy Rejonowej Stra
y Po
arnej.

Lata	Rok ........ (zima - lato)	Rok......... (zima - lato)	Rok....... (zima - lato)
Stacja Sanitarno - Epidemiologiczna	.......................... (podpis - piecz )	.......................... (podpis - piecz )	.......................... (podpis - piecz )
Komenda Rejonowa Stra y Po arnej	.......................... (podpis - piecz )	.......................... (podpis - piecz )	.......................... (podpis - piecz )
Burmistrz Wójt	.......................... (podpis - piecz )	.......................... (podpis - piecz )	.......................... (podpis - piecz )

Kuratorium O
wiaty

Rok 19........ (zima-lato)	Rok 19......... (zima-lato)	Rok 19....... (zima-lato)
.................................. (podpis - piecz )	.................................. (podpis - piecz )	.................................. (podpis - piecz )

Uwagi: