Pielęgnowanie chorego z zaburzeniami gospodarki
wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej

1. FIZJOLOGIA PŁYNÓW USTROJOWYCH

PŁYNY USTROJOWE:

Całkowita woda ustrojowa (TBM) total body water

• NOWORODKI 70-80%

• DZIECI 75%

• MĘŻCZYŹNI 60%

• KOBIETY 50%

Płyn pozakomórkowy (ECF) exstracellular fluid

• Noworodki 40%

• Dzieci 27%

• Mężczyźni 20%

• Kobiety 15%

Płyn śródkomórkowy (ICF) intracellular fluid

• Noworodki 35%

• Dzieci 48%

• Mężczyźni 40%

• Kobiety 35%

Płyn przestrzeni transcelularnej (third space)

• Trzecia przestrzeń - płyn w jamie opłucnowej, przewodzie pokarmowym, w drogach żółciowych, drogach moczowych, płyn mózgowo-rdzeniowy i komory oka= 2,4mc.

Płyn pozakomórkowy (ECF) exstracellular fluid

WEWNĄTRZNACZYNIOWY: POZANACZYNIOWY:

Osocze (PV) plasma volume Śródmiąższowy (ISF) interstial fluid)

Dorośli 1,5-5%mc. Dorośli 15-16%mc.

Dzieci 5%mc. Dzieci 22%mc.

OBJĘTOŚĆ KRWI: 13% całości płynów ustrojowych, tj. 7-8% mc. (60-65ml/kg mc.)

• Tętnice 10%

• Naczynia włosowate 20%

• Serce i naczynia żylne 70% całkowitej objętości krwi.

Efektywna objętość krwi krążącej:

• 15% objętości krwi krążącej w wysokociśnieniowym obszarze tętniczym

• 85% w niskociśnieniowym obszarze naczyniowym

• Ilość krwi krążącej w litrach = masa ciała w kilogramach x 0,075

Fizjologia gospodarki wodno-elektrolitowej

Prawo elektroobojętności płynów ustrojowych - płyny ustrojowe obojętnie, w jakiej znajdują się przestrzeniach wodnych są elektrycznie obojętne, tzn., że suma stężeń anionów musi równać się sumie stężeń kationów.

Prawo izomolalności płynów ustrojowych - ciśnienie osmotyczne płynów ustrojowych wszystkich przestrzeni wodnych jest jednakowe. Molalność osocza wynosi 290mmol/kg H₂0.

Równowaga Donnana, wpływ jonów niedyfundujących (np. białczanów) na stężenie jonów dyfundujących (np. woda, jony sodu) w dwóch układach rozdzielonych błoną półprzepuszczalną.

Regulacja równowagi wodno-elekrolitowej (HOMEOSTAZA):

• IZOJONIA - prawidłowy skład jonów w płynach ustrojowych.

• IZOHYDRIA - stałe stężenie jonów wodorowych

• IZOTONIA, IZOOSMIA - fizjologiczne efektywne ciśnienie osmotyczne płynów ustrojowych.

OSMOLARNOŚĆ = MOLARNOŚĆ roztworu określa liczbę moli substancji osmotycznie czynnych w 1litrze roztworu.

OSMOLALNOŚĆ= MOLALNOŚĆ oznacza liczbę moli substancji osmotycznie czynnych zawartych w 1kg(1000g) rozpuszczalnika(wody).

Osmolalność/osmolarność wszystkich płynów ustrojowych jest jednakowa i wynosi:
280-300mOsml/kg lub 290-300mOsml/l

PRAWIDŁOWE ZAPOTRZEBOWANIE NA PŁYNY I ELEKTROLITY:

• Woda 25-35ml/kg mc. na dobę

• Sód 1-2mmol/kg mc. na dobę

• Potas 1-1,5mmol/kg mc. na dobę

• Chlor 1-3mmol/kg mc. na dobę

• Wapń 0,2-0,5mmol/kg mc. na dobę

• Magnez 0,1-0,2mmol/kg mc. na dobę

• Fosforany 0,2-0,5mmol/kg mc. na dobę

RÓWNOWAGA KWASOWO-ZASADOWA:

• pH = 7,36-7,44

• pCO₂ = 37.5 - 45 mmHg

• BHCO₃ = 22-28mmol/l

• BE= +- 2,5 mmol/l

2. OCENA STANU PACJENTA

Ocena podmiotowa:

• Ilość i jakość pobranych płynów

• Utrata płynów przez perspiratio insesibilis (gorączka zwiększa ją o 500 ml na 1^oC powyżej 37^oC

• Skórę

• Przewód pokarmowy 9wymioty, biegunka)

• Przetoki

• Zmiana masy ciała w okresie chorobowym

Ocena przedmiotowa:

• OCŻ lub ciśnienia rozkurczowego w tętnicy płucnej,

• Stopień wypełnienia żył szyjnych lub kończyn

• Pomiar ciśnienia tętniczego w pozycji siedzącej i leżącej

• Wydalanie sodu z moczem oraz dobowa objętość moczu (obj. dobowa moczu1500ml, sodu z moczem 80-120mmol, potasu 20-40mmol, a chlorków 80-120mmol.są odzwierciedleniem zmian objętości przestrzeni pozakomórkowej, szczególnie wewnątrznaczyniowej.

• Spadek napięcia i elastyczności skóry, sprężystości gałek ocznych oraz suchość błon śluzowych j. ustnej są charakterystycznymi objawami odwodnienia.

• Objawy ze strony ośrodkowego układu nerwowego.

• Przewodnienie to rzężenia drobno lub śrdniobańkowe w płucach oraz objawy zastoju: obrzęki, wodobrzusze, wątroba zastoinowa, obecność płynu w jamie opłucnej.

• Pragnienie - mało specyficzny objaw występuje zarówno w hipermolalności osocza jak i w przypadku zmniejszenia ilości krwi krążącej.

• Zaburzenia gospodarki potasowej powodują zmiany w wielu narządach: w niedoborze potasu ze strony ukł. krążenia (częstoskurcz, skurcze dodatkowe),

mięśni szkieletowych (objawy porażenia, osłabienia siły mięśniowej) mięśni gładkich przewodu pokarmowego(zaparcia, niedrozność porażenna) nerek (poliuria, zab. zakwaszania i zagęszczenia moczu), ukł. nerwowego (apatia, parestezja).

• Hiperkaliemia: objawia się głównie parastezjami oraz zab. rytmu serca.

• Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej uwarunkowane oddechowo: w zasadowicy oddechowej: (>H₂CO_3, <pH) hiperwentylacja, drgawki (objawy tężyczki), w kwasicy oddechowej: (< pCO₂ ,>pH), duszność i sinica, wzmożone ICP, oraz zaburzenia psychiczne w obu przypadkach.

Kwasica metaboliczna: (>pH,> pCO₂) może przebiegać bezobjawowo lub
z oddechem Kussmaula, np. ostra kwasica ketonowa u chorych na cukrzycę, ostra kwasica mleczanowa).W zasadowicy metabolicznej: (<H₂CO_3,<pH) obraz kliniczny może być urozmaicony i zależy w dużej mierze od przyczyny.

3. ROZPOZNANIE PROBLEMÓW, PLANOWANIE INTERWENCJI PIELĘGNIARSKICH I ICH REALIZACJA

3.1. DIAGNOZA Odwodnienie hipertoniczne - komórkowe, jest wynikiem ujemnego bilansu wolnej wody w wyniku, czego dochodzi do hipermolalności płynów ustrojowych. Przyczyny,objawy subiektywne,objawy obiektywne, badania dodatkowe,działania.

3.2. DIAGNOZA Przewodnienie hipertoniczne, charakteryzuje się zwiększeniem molalności płynu pozakomórkowego, zwiększeniem przestrzeni wodnej pozakomórkowej oraz zmniejszeniem przestrzeni wodnej śródkomórkowej.

3.2. Diagnoza Hipokaliemia, okresla się stężenie potasu w osoczu krwi poniżej 3,8% mmol/L.

4. POWIKŁANIA ZWIĄZANE Z PRZETACZANIEM PŁYNÓW

• Zator powietrzny ryzyko przedostanie się do naczynia żylnego powietrza z zestawu.

• Przeciążenie krążenia - zbyt szybkie i objętościowo duże przetoczenie płynów.

• Zanieczyszczenia bakteryjne.

• Niezgodność różnych płynów infuzyjnych.

• Zatrucie wodne.

Literatura uzupełniająca

1. Durek G.: Okołooperacyjna terapia płynowa. Warszawa,2005.

2. Kokot F.: Gospodarka wodno-elektrolitowa i kwasowo-zasadowa w stanach fizjologii i patologii. PZWL, Warszawa, 2005.

4