Goldstein - rozdz.3

Główne cechy obrazu klinicznego zaburzeń z pogranicza:

1. Zaburzenia tożsamości

• Kernberg: kryzys tożsamości - różne i często sprzeczne przeżycia i percepcje self są słabo zintegrowane.

• Cechy autoprezentacji pacjenta:

• Wieloznaczny, sprzeczny, niejasny i jednowymiarowy opis własnej osoby - brak spójności; „absolutnie dobry” lub „absolutnie zły”, brak głębi i uczucia; przeskakiwanie z tematu na temat.

2. Nieprzewidywalność pacjenta - brak ciągłości i niezmienności, zmiany niezależne od wydarzeń zewnętrznych, odmienne zachowanie w podobnych okolicznościach, doświadczanie innych jako zmiennych.

3. Trudności z zaakceptowaniem wszelkich cech, myśli czy uczuć sprzecznych z ich obrazem własnej osoby.

4. Przejmowanie tożsamości osób, z którymi się przebywa - definiowanie siebie w kategoriach tego, jak inni mnie postrzegają.

2. Rozszczepienie i pokrewne mechanizmy obronne

• Kernberg: rozszczepienie - rozdzielenie dwóch świadomych, sprzecznych obrazów self lub obiektu.

• Tendencja do posługiwania się rozszczepieniem we wszystkich kontaktach życiowych, co przejawia się poniższymi cechami:

1. Nieumiejętność jednoczesnego przeżywania sprzecznych stanów uczuciowych postrzeganie siebie i innych w skrajny lub jednowymiarowy sposób; częste i nagłe zmiany uczuć i spostrzeżeń; skrajne uczucia nie wpływają na siebie.

2. Łączenie wybranych cech osobowości z „tym, co dobre” oraz „tym, co złe” i poddawanie ich rozszczepieniu zaprzeczanie istnieniu niezależnych lub buntowniczych myśli czy uczuć, które jednak przejawiają się na ogół w zachowaniu.

3. Nie przejmowanie się rażącymi sprzecznościami w postrzeganiu siebie, poddawanie ich racjonalizacji lub zdenerwowanie i zachowania obronne w momencie konfrontacji z rozszczepieniem lęk i zachowania impulsywne.

4. Masterson i Rinsley: swoisty typ rozszczepienia wewnętrznego:

Odrzucenie przez matkę wycofanie autonomiczne dążenia lęk przed porzuceniem pobudzenie elementów odszczepienia od nagradzającego elementu relacji z obiektem częściowym (zależność aprobata matki) zakłócenia w osobistym i społecznym funkcjonowaniu.

• Inne typowe mechanizmy obronne:

1. Zaprzeczenie - niezdolność do uznawania wybranych aspektów self lub innych będących w konflikcie z własnym obrazem self

2. Idealizacja - tendencja do postrzegania siebie lub innych jako bezwzględnie „dobrych” po to, aby oddalić negatywne, przerażające lub potencjalnie destrukcyjne impulsy.

3. Dewaluacja - skłonność do postrzegania siebie lub innych jako bezwzględnie „złych”.

4. Wszechmocna kontrola - człowiek z wielkościowym poczuciem Ja próbuje sprawować nad innymi całkowitą kontrolę.

5. Identyfikacja - człowiek doświadcza impulsu, zwykle złości, rzutowanego na inną osobę, której się boi, traktując ją jak wroga i próbując ją kontrolować.

3. Badanie rzeczywistości i cechy zbliżone do psychotycznych

• Kernberg: trudności w postrzeganiu sobie w niezniekształcony sposób, jednak zachowana umiejętność badania rzeczywistości, z wyjątkiem sytuacji regresji psychotycznej.

• Problemy z badaniem rzeczywistości:

• Zbliżone do psychotycznych przekonania lub rozluźnienie granic ego, niekiedy umiejętność modyfikowania fałszywych lub dziwacznych sądów.

• Zniekształcanie do pewnego stopnia rzeczywistości, choć rzadko dziwaczne błędne spostrzeżenia.

• Problemy z poczuciem rzeczywistości, depersonalizacja i derealizacja poczucie wyjścia z ciała i obserwowania siebie lub poruszania się po dziwnej planecie; świadomość nietypowości owych doświadczeń; częste zaburzenia obrazu ciała.

• Epizody ostrej psychozy, zazwyczaj przemijające.

• Korzystne reagowanie na leki przeciwdepresyjne przy chorobie afektywnej.

4. Problemy z kontrolą impulsów

• Impulsywność w jednym lub kilku obszarach życia, chroniczna lub epizodyczna

• Częste przejawy impulsywności:

• Nadużywanie alkoholu i narkotyków

• Zaburzenia odżywiania

• Ryzykowne zachowania seksualne

• Groźby popełnienia samobójstwa często o charakterze manipulacyjnym

• Złe zarządzanie finansami lub hazard

• Inne formy zachowania autodestrukcyjnego

• Przemoc fizyczna i akty agresji

• Impulsywność przyczynia się do burzliwego, nieprzewidywalnego i obfitującego w kryzysy życia i do trudności w kierowaniu leczeniem.

• U niektórych - poza ostrymi wybuchami - nadmierna kontrola.

4. Problemy z tolerancją lęku

• Trudności w radzeniu sobie z lękiem

• Każde nasilenie stresu przeżywane jako dezorganizujące lub przytłaczające

• Nieustanny lęk bądź nawracające, upośledzające ataki rozproszonego lęku

• Często sporadyczne reakcje paniki, spowodowane wydarzeniami życiowymi

• Niekiedy kompulsywne, impulsywne lub autodestrukcyjne zachowania

5. Problemy z regulacją afektu

• Trudności z tolerowaniem i modulowaniem silnych afektów i uczuć:

1. Szybka eskalacja stanów uczuciowych (np. irytacja wściekłość; smutek rozpacz). Poczucie przytłoczenia zbyt intensywnymi uczuciami, bardzo naglący charakter potrzeby.

2. Znaczna labilność lub zmienność nastrojów bez widocznego powodu czy bodźca; życie emocjonalne cechuje nieustanna burzliwość i wstrząsy.

3. Silna i nieadekwatna złość, napady wściekłości lub burze uczuciowe, podczas których utrata panowania nad emocjami.

4. Wnoszenie silnych uczuć w związki i złe samopoczucie, gdy są one spokojne i neutralne uczuciowo przytłaczające oddziaływanie na cały związek.

7. Negatywne afekty

• Skargi na chroniczną depresję, ale zamiast smutku - uczucia złości, urazy, brak satysfakcji i zazdrość. Złość - dominujący afekt wielu pacjentów.

• Subiektywne odczucie pustki wewnętrznej - okresowe i epizodyczne lub chroniczne i uporczywe.

• Poczucie martwoty lub mechaniczności, wyobcowania i niezdolności do obdarzania kogokolwiek lub czegokolwiek troską czy miłością.

• Próby zlikwidowania bolesnych doświadczeń przez uzależnienia i kompulsywne zachowania takie jak samookaleczenie.

8. Problemy z odzyskaniem spokoju

• Nieumiejętność samouspokojenia - konsekwencja niezdolności do przywołania obrazu pomocnego, opiekuńczego lub przenoszącego ukojenie opiekuna

• Przeżywanie przykrych uczuć i częste powracanie do negatywnych obiektów uwewnętrznionych - brak zasobów wewnętrznych

• Przytłaczające uczucia osamotnienia, paniki, wściekłości oraz lęku przed porzuceniem i unicestwieniem

• Adler: ten deficyt istotniejszy niż rozszczepienie, powstaje na wcześniejszym etapie rozwoju; w związku znaczna zależność, separacja budzi panikę.

9. Lęk przed porzuceniem

1. Wyjaśnienie w różnych kategoriach:

1. Adler: problemy ze znajdowaniem samouspokojenia

2. Masterson: lęk, że konsekwencją niezależnego zachowania - utrata obiektu

3. Kernberg: lęk, że agresja zniszczy miłość

2. Sposoby przejawiania:

1. Próby stopienia się z innymi, by zaprzeczyć własnemu osamotnieniu lub mu zapobiec i upewnić się, że nigdy nie doznają porzucenia. nieustanna bliskość lub kontakt z osobami w związku, zależność.

2. Dylemat między potrzebą a strachem unikanie bardzo pozytywnych, upragnionych doświadczeń z innymi, próby odsunięcia się potrzeba coraz silniejsza poszukiwanie kontaktu lub ponownego związania się z innymi

3. Radzenie sobie poprzez regulacje stopnia bliskości interpersonalnej tak, by inni nie byli ani zbyt blisko ani zbyt daleko (np. wiele powierzchownych znajomości).

4. Wydarzenia życiowe związane z separacją lub wymagające samodzielności, a nawet postęp w terapii lęk przed porzuceniem. Stawianie znaku równości miedzy separacją -indywiduacją a utratą obiektu.

5. Separacja, odrzucenie czy rozczarowanie kryzys prowadzący do paniki, wściekłości i reakcji regresywnych, częste groźby i akty samobójcze o charakterze manipulacyjnym.

6. Unikanie bezpośredniego uświadomienia sobie lub ujawnienia złości czy innych myśli, uczuć i zachowań, które mogłyby doprowadzić do zniszczenia „dobrego” obiektu, a w rezultacie - do porzucenia. Jednocześnie możliwe jest odreagowywanie uczuć za pośrednictwem wybuchu.

10. Problemy ze spójnością self

• Spójność self - krucha ale w zróżnicowanym stopniu

• Niektórzy pacjenci - skłonność do psychotycznej dekompensacji w obliczu stresu

• Patologiczne mechanizmy obronne, często o charakterze schizoidalnym lub paranoidalnym

• Przemijające okresy fragmentacji, prowadzące do poważnych zaburzeń

• W okresach równowagi utrzymywanie spójności self poprzez regulacje stopnia bliskości interpersonalnej w związkach

• Nasilenie potrzeb aktywne dążenie do kontaktów większa podatność na lęk przed stapianiem się, porzuceniem czy unicestwieniem, zagrażający spójności self

11. Problemy z regulacją poczucia własnej wartości

• Wyjątkowa zależność od innych i od zewnętrznej aprobaty oraz szacunku w podtrzymywaniu pozytywnego wartościowania siebie

• Poczucie własnej wartości wysoce nieodporne i podlegające znacznym wahaniom zależnie od stopnia i charakteru otrzymywanych informacji zwrotnych

• Czasem uwarunkowane umiejętnością realizowania własnych perfekcjonistycznych standardów

• Brak realistycznego poczucia własnej wartości - obraz siebie wyjątkowo wyolbrzymiony, zdewaluowany lub oscylujący miedzy tymi skrajnościami

• Bardzo wrażliwi na krytykę, dezaprobatę, brak uznania i niewrażliwość narcystyczna wściekłość wobec innych lub napady pogardy i nienawiści wobec siebie, często wstyd i poczucie upokorzenia.

12. Defekty superego

• Niepełny rozwój superego z powodu braku konsolidacji i zintegrowania z całą strukturą osobowości :

1. Brak poczucia winy i empatii w relacjach, zdolność do okrucieństwa i wykorzystywania ludzi

2. „Rozszczepienie” w funkcjonowaniu superego - wysoki stopień impulsywności w pewnych sferach funkcjonowania lub w pewnych okresach życia skłonność do samoobwiniania się, skrucha i pogarda do siebie.

3. Surowy kodeks moralny, choć epizodycznie, nieprzejmując się, impulsywne czyny

4. Ocena swojego zachowania według surowych standardów, prześladowanie przez superego, gdy nierealizowane bezwzględne wymagania

13. Intensywne i niestabilne związki interpersonalne

• Relacje międzyludzkie - intensywne i niestabilne

• Problem z intymnością - stapianie się z innymi, dystansowanie się lub regulacja bliskości by niczemu nie groziła (rzadko niezakłócona i trwała)

• Częste są: zmienność nastrojów, zaborczość, brak poczucia bezpieczeństwa, silne emocje; awantury i oskarżenia połączone z uczuciem odrzucenia lub porzucenia; poczucie, iż padło się ofiarą innych

• Związki naznaczone impulsywnością - nagłe końce lub epizody zerwań i pojednań, rozstania trudne, będące przyczyną lęku i depresji.