Białaczki limfocytowe. Plasmocytoma.

Białaczki limfocytowe:

• Przewlekła białaczka limfocytowa - CLL

• Ostra białaczka limfoblastyczna - ALL

Limfoblasty - komórki prekursorowi dla limfocytów.

Przewlekłe białaczki limfocytowe

Stanowią grupę klonalnych chorób, w których dochodzi do proliferacji, a przede wszystkim akumulacji (…).

Podział wg. WHO

• Wywodzące się z komórek B

• Wywodzące się z komórek T

Przewlekła białaczka limfocytowa B - komórkowa

• B - cell CLL (chronic lymphocytic leukemia)

• PBL - B

• Najczęściej rozpoznawany typ białaczki u dorosłych

• Klonalna choroba limfoproliferacyjna

• Definicja: monoklonalna limfocytoza B - komórkowa, trwająca co najmniej 3 - miesiące, o wartości powyżej 5 x 10⁹/l lub bez względu na wysokość limfocytozy w przypadku obecności cytopenii we krwi obwodowej wtórnej do zajęć szpiku

• Klonalność limfocytozy powinna być potwierdzona fluorocytometrycznie, w tym CD19+, CD20+, CD23+, CD2+

Limfocyty B - CD 19,20,23

Limfocyty T - CD5

Epidemiologia PBL - B

• Najczęściej spotykana na półkuli zachodniej, bardzo rzadko w krajach azjatyckich

• Stanowi ok. 30% wszystkich białaczek

• Częstość występowania - 2,3 - 3,3 na 100 tys. Osób w ogólnej populacji, dla > 80 r.ż. - 30 tys. Na 100 tys.

• Jest chorobą ludzi starszych, mediana wieku wynosi 60 lat, ale 10 - 15% przypadków jest rozpoznawana przed 50 r.ż.

• Mężczyźni chorują 2 - krotnie częściej niż kobiety

Etiologia PBL - B

• CLL pozostaje chorobą o nieznanej etiologii

• W literaturze opisywano częste występowania CLL u rolników, pracowników mających do czynienia z gumą lub azbestem, jednak mimo wielu lat badań nie udało się zidentyfikować pojedynczego czynnika wywołującego tę chorobę

Objawy PBL - B

• Duża grupa pacjentów nie prezentuje żadnych objawów i jest diagnozowana przypadkowo podczas badań kontrolnych

• Część pacjentów skarży się na tzw. objawy ogólne tzw. Osłabienie, zmęczenie, stan podgorączkowy, nocne poty czy znaczna utrata masy ciała, częste są też nawracające infekcje, szczególnie opurnistyczne i objawy skazy krwotocznej

• U części chorych występuje powiększenie węzłów chłonnych, wątroby lub śledziony. W zaawansowanym stadium może dojść do nacieków białaczkowych w skórze, płucach, opłucnej oraz tkankach miękkich

• W miarę progresji choroby nasila się naciekanie szpiku przez komórki białaczkowe, co prowadzi do niedokrwistości i małopłytkowości z wyparcia

• Istotnym problemem są nawracające infekcje - najczęstsza przyczyna zgonu. Mogą być nie tylko infekcje bakteryjne, ale także i wirusowe - półpasiec

• Niekiedy progresja do postaci złośliwej pod względem histopatologicznym - zespół Richtera

Diagnostyka

1. Morfologia

• Leukocytoza - od 10 x 10⁹/l do powyżej 100 x 10⁹/l

• Utrzymująca się bezwzględna limfocytoza > 5 x 10⁹/l

• W późniejszym okresie - niedokrwistość i/lub małopłytkowość

2. Rozmaz krwi

• Krwinki białe - obraz monomorficzny, przewaga limfocytów ok. 60 - 90% i więcej, najczęściej 80 - 90%

• Krwinki czerwone i płytkowe - zmiany niecharakterystyczne

3. Rozmaz szpiku

• Biopsja aspiracyjna nie ma znaczenia diagnostycznego, z wyjątkiem wyjaśnienia przyczyny cytopenii (z wyparcia).

• Zwiększenie liczby limfocytów, w początkowym okresie powyżej 40% wszystkich komórek szpiku. W miarę rozwoju choroby zmniejsza się liczba erytroblastów i innych komórek szpiku, a liczba limfocytów zwiększa się do 80 - 95% i więcej.

4. Badania dodatkowe

• W większości przypadków limfocyty białaczkowe wykazują silnie dodatnią reakcję fosfatazy kwaśnej i odczyn PAS

• Stężenie kwasu moczowego prawidłowe lub podwyższone

• Podwyższona aktywność LDH

• Podwyższony poziom β₂ - mikroglobuliny

• Niski poziom gammaglobulin oraz poszczególnych immunoglobulin (rzadko gammapatia monoklonalna, zwykle dot. Ig M)

Ostra białaczka limfoblastyczna

• ALL (acute lymphoblastic leukemia)

• Jest nowotworowym rozrostem prekursorowych komórek limfoidalnych (limfoblastów) wywodzących się z linii B lub T

• To choroba niejednorodna - wyróżnia się wiele postaci morfologicznych, immunologicznych i genetycznych

Epidemiologia

• Dzieci - ALL jest najczęstszym nowotworem u dzieci. Występuje pięciokrotnie częściej niż ostra białaczka szpikowa. Najczęściej chorują dzieci w wieku 4 - 5 lat

• Dorośli - ALL zdarza się rzadko (zachorowalność 0,7 - 1,8/100000/rok) z dwoma szczytami zachorowań (między 15 a 24 r.ż i > 80 r.ż.). W Polsce notuje się rocznie ok. 150 nowych zachorowań

Etiologia

Dokładne przyczyny rozwoju ALL nie są znane.

Objawy

1. Objawy ogólne

• Osłabienie, stany gorączkowe i podgorączkowe, chudnięcie, poty

2. Objawy wynikające z wyparcia pozostałych linii komórkowych szpiku przez patologiczny klon białaczkowy

• Granulocytopenia - spadek odporności na zakażenia

• Niedokrwistośc - objawy typowe jak w niedokrwistości

• Małopłytkowość - objawy skazy małopłytkowej (krwawienia z nosa, dziąseł itp.)

3. Objawy wynikające z naciekania przez komórki białaczkowe tkanek poza szpikiem kostnym

• Bóle kostne - samoistne i uciskowe

• Bóle stawowe - związane z naciekania tkanek okołostawowych przez komórki nowotworowe

• Powiększenie wątroby i śledziony, powiększenie węzłów chłonnych, cechą charakterystyczną jest zajęcie OUN

Diagnostyka

1. Badania morfologiczne rozmazu krwi i szpiku kostnego

• Zwykle stwierdza się prawidłowy lub podwyższony poziom leukocytów, obecność limfoblastów, spadek pozostałych wartości morfologicznych we krwi obwodowej oraz nacieczenia szpiku kostnego komórkami blastycznymi.

2. Badania cytochemiczne

• Dodatnia reakcja PAS

3. Badania immunofenotypowe

4. Badania cytogenetyczne

• Bardzo złe znaczenie rokowicze ma chromosom Ph i związany z nim gen fuzyjny BCR/ABL, obecny w 30% dorosłych i 5% dzieci chorych na ALL, a także występująca w przebiegu ALL translokacja t(4;11).

Szpiczak plazmocytowy

• Szpiczak plazmocytowy uogólniony (plasmocytoma, MM)

• Cechuje się zlokalizowanym głównie w szpiku i kościach nowotworowym monoklonalnym rozrostem plazmocytów wytwarzających immunoglobulinę (lub jej fragmenty) wykrywany jako białko monoklonalne

• Zaliczany do gammapatii monoklonalnych

• Zaliczany do chłoniaków złośliwych

Epidemiologia

• Druga pod względem częstości występowania choroba nowotworowa układu limfoidalnego u dorosłych

• Występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet i dwukrotnie częściej u osób rasy czarnej niż kaukaskiej

• Nie występuje u dzieci i niezwykle rzadko przed 30 r.ż.

• Większość przypadków występuje po 50 r.ż. (mediana wieku w momencie rozpoznania 70 lat)

Etiologia

Nie jest znana.

Objawy

• Nawracające infekcje - niski poziom immunoglobulin

• Wyparcie podstawowych ukł, szpiku przez rozrost komórek plazmatycznych prowadzący do niedokrwistości, leukopenii, małopłytkowości

• Wzrost lepkości krwi (duże stężenie białka M) - skaza krwotoczna

• Niewydolność nerek

• Zmiany kostne (80% chorych) - złamania kompresyjne kręgów, złamania patologiczne kości

• Zmiany w nerkach (50% chorych) - niewydolność nerek (nerka szpiczakowi, nefropatia wałeczkowa, nerczyca Bence - Jonesa)

• Neuropatia - związana z rozrostem masy nowotworowej uciskającej rdzeń kręgowy i nerwy czaszkowe, polineuropatia