GRUŹLICA

Jest to endemicznie przebiegająca choroba zakaźna, której prognoza ma wiele dziesięcioleci i jest zależna od aktualnego stanu zakażenia populacji prątkiem gruźlicy.

Źródło infekcji:

• Mycobacterium bovis

• Mycobactyerium tuberculosis ( 1882 Koch ) - chorobotwórczy tylko dla człowieka

Zakażenie:

Zakażonych jest ok. 2 mld osób, z czego tylko 5% choruje; wynika to z naturalnej zdolności do kontroli infekcji.

CZYNNIKI PREDYSPONUJĄCE:

• niedożywienie

• przemęczenie

• stres

• cukrzyca

• alkoholizm

• wirusy ( HIV )

• niewydolność nerek

• leczenie immunosupresyjne

Patogeneza:

Proces chorobowy może dotyczyć każdego narządu organizmu

ludzkiego, jednak postać płucna jest najczęstszą kliniczną manifestacją.

Droga zakażenia:

• kropelkowa

• pokarmowa i kontaktu

• wrodzona

Patogenne są krople wydzieliny zawierające 1-3 bakterii. Większe skupiska nie są patogenne, gdyż są zatrzymywane w górnych drogach oddechowych. W pęcherzyk płucnych prątki są pochłaniane przez makrofagi płucne i niszczone; mogą jednak przeżyć w komórkach fagocytujących i zniszczyć te komórki - uwolnione z ropadłych makrofagów przyciągają chemotaktycznie monocyty i zostaje formowany gruzełek ( monocyty z łatwością pochłaniają bakterie, ale ich nie zabijają ).

Aby zaistniała możliwość eliminacji prątka, makrofagi muszą być zaktywowane przez limf. T

Fenomen Kocha:

Odporność w gruźlicy jest śród zakaźna - trwa tak jak nadwrażliwość tj. tak długo jak długo w organizmie znajdują się żywe prątki - „+” odczyn tuberkulinowy. Eliminacja prątków powoduje rewersję odczynu tuberkulinowego.

ROZPOZNANIE:

1. wywiad

2. badanie przedmiotowe

3. odczyn tuberkulinowy

4. badanie RTG

5. badanie bakteriologiczne

6. bronchoskopia

7. badanie serologiczne

Wywiad:

• źródłem zakażenia dla dziecka jest dorosły chorujący na gruźlicę

• dorosły nie prątkujący zaraża 18% dzieci, prątkujący - 70%

• warunki

• tryb życia

• odżywianie

• choroby zakaźne ( ospa, odra )

• skłonność do infekcji dróg oddechowych

• szczepienia

• odczyny tuberkulinowe

Badanie przedmiotowe:

• może być bez odchyleń

• zależy od postaci gruźlicy

• w późno rozpoznawanej pierwotnej gruźlicy węzłowo-płucnej jako powikłanie można obserwować niedodmę, rozdęcie wentylowe; w procesie rozsianym - zmiany opukowe i osłuchowe nad polami płucnymi

• w przyp. rozsiewu odoskrzelowego lub kriwopochodnego obserwuje się hepatosplenomegalię

• 2-3 m-ce od zakażenia obserwuje się przejściowe powiększenie śledziony

Odczyn tuberkulinowy:

• śródskórne podanie tuberkuliny - test Mantoux

• tuberkulina: PPD, RT23

• odczyn ( I ) wykonuje się w ½ długości lewego przedramienia po stronie zginaczy, podając śródskórnie 0,1 ml tuberkuliny; wynik odczytuje się po 72 h, mierząc poprzecznie do długiej osi ramienia średnicę nacieku ( nie zaczerwienienia ! )

• ewentualne kolejne odczyny tuberkulinowe wykonuje się w następującej kolejności:

II) w ½ długości prawego przedramienia

III) w ¹/₃ górnej lewego przedramienia

IV) w ¹/₃ górnej prawego przedramienia

V) w ¹/₃ dolnej lewego przedramienia

VI) w ¹/₃ dolnej prawego przedramienia

• interpretacja:

• naciek < 6mm - wynik „-”

• naciek 6-14mm - wynik „+” poszczepienny lub zakażeniowy

• naciek > 15mm i każdy wysiękowy - wynik „+” zakażeniowy

• typ odczynu w skali Palmera:

• 1 - naciek wyraźnie odgraniczony, wyczuwalny, swoisty

• 4 - naciek rozlany, mało swoisty, słabo wyczuwalny, trudny do oznaczenia

• o odczynie pęcherzowym mówimy, gdy na szczycie nacieku swoistego pojawia się pęcherz

• zapis odczytu:

data - rodzaj tuberkuliny - skala Palmera - średnica nacieku

Badanie radiologiczne:

• w 95-96% przyp. zmiany w układzie oddechowym

• RTG klatki piersiowej P-A i boczne

• TK klatki piersiowej ( rozwidlenia tchawicy i dużych oskrzeli )

Badanie bakteriologiczne:

• pierwotna postać gruźlicy u dzieci przebiega skąpoprątkowo

• materiał do badań:

• bioptaty węzłów chłonnych obwodowych

• treść z rozmiękajacego węzła chłonnego

• płyn wysiękowy z jamy opłucnej, jamy otrzewnej

• płyn z jamy stawowej

• płyn mózgowo-rdzeniowy

• kał

• mocz

• najlepszym materiałem do badania mikrobiologicznego są popłuczyny żołądkowe ( pobrane 3x na czczo )

• ujemny wynik bakteriologiczny nie wyklucza gruźlicy

Bronchoskopia:

• przekrwieni błony śluzowej

• zwężenie światła oskrzeli przez powiększone i zmienione gruźliczo węzły

• poszerzenie klinów podziałowych

• przetoki węzłowo-oskrzelowe

• ziarnina zapalna - konieczne badanie histo-patologiczne

Badania laboratoryjne:

• zmiany nie są charakterystyczne

Badanie serologiczne:

• ELISA z p/ciałami IgG przeciw antygenom prątkowym A60

POSTACIE GRUŹLICY:

1. GRUŹLICA PIERWOTNA:

• skąpoobjawowa

• skąpoprątkowa

• osłabienie

• stany podgorączkowe

• kaszel

• wzrost potliwości

• powiększenie węzłów chłonnych

• obniżenie łaknienia

• wyłącznie „+” odczyn TBC

2. GRUŹLICA POPIERWOTNA:

• > 10 rż

• skłonność do ograniczania zmian, serowacenia i rozpadu, bliznowacenia i nasilonych zmian wytwórczych

• przyczyny: zaburzenia odporności, uraz, masywne nadkażenie prątkami, uczynnie zmian w ognisku po zakażeniu pierwotnym

LECZENIE GRUŹLICY:

• przez 6 m-cy

• 2-3 leki

• CHEMIOPREWENCJA - u dzieci mających styczność z gruźlicą, z „-” odczynem TBC, bez zmian

• CHEMIOPROFILAKTYKA - w zakażeniu zjadliwym prątkiem; leczenie 1 lekiem ( izoniazyd ) przez 6 m-cy

• U każdego noworodka lub niemowlęcia mającego kontakt z osobą prątkującą: wykonać RTG i odczyn TBC - jeśli ujemne - izoniazyd przez 3 m-ce

• Leki:

• IZONIAZYD

• PYRAZYNAMID

• STREPTOMYCYNA

• RYFAMPICYNA

• 
  
  ETAMBUTOL LEKI II RZUTU

• ETIONAMID

Zapobieganie:

• szczepienia BCG ( Bacillus Calmette-Guerin ) w 1/3 górnej lewego ramienia; powstaje bąbel 6-8mm, po 2-3 tyg. naciek z pęcherzykiem ropnym na szczycie; po peknięciu powstaje owrzodzenie, które goi się ok. 3-4 m-ce z pozostawieniem blizny o poprzecznej średnicy 3-6 mm; czasami po szczepieniu można zaobserwować powiększenie się węzłów chłonnych lewej pachy

• kalendarz szczepienia BCG:

• w 24h po urodzeniu

• 12 m-c życia - u dzieci, które w wyniku pierwszego szczepienia nie mają blizny lub mają bliznę mniejszą niż 3 mm

• w 7 rż - 6 tyg. po szczepieniu p/odrze; szczepienie bez próby TBC

• w 12 rż - u dzieci z „-” odczynem TBC; szczepienie w dniu odczynia próby

• w 18 rż - osoby z „-” odczynem TBC; szczepienie w dniu odczytania próby

Powikłania po szczepieniu BCG:

• BCG-itis; u pacjentów z zaburzeniami odporności - ciężko przebiegające;

• uogólnione zmiany w węzłach chłonnych

• zapalenie kości

• miejscowe: rozmiękanie i powiększenie węzłów chłonnych, węzły bolesne, skóra nad nimi zaczerwieniona, przetoki; gojenie po przemywaniu roztworem izoniazydu

• owrzodzenie i ropienie w przyp. podania podskórnego

• zaburzenia w ukł. oddechowym: zwężenie lub zamknięcie światła oskrzeli ( przetoka-ziarniana w świetle oskrzela) - niedodma, rozedma

• poronny fenomen Kocha - przyspieszony odczyn poszczepienny; naciek w ciągu 24-72 h i zaczerwienienie

4