........................................ (pieczęć pracodawcy) Karta oceny ryzyka zawodowego wg Polskiej Normy PN-N-18002:2000 System zarządzania bezpieczeństwem i higieną pracy. Ogólne wytyczne do oceny ryzyka zawodowego, w skali 5-stopniowej
Komórka organizacyjna zakładu pracy:..................................................................................................................
Stanowisko pracy:.......................................................................................................................................................
Lp.	Zagrożenie	Działania zabezpieczające, profilaktyczne i zapobiegające (bariery)	Prawdopodobieństwo	Ciężkość następstw	Ryzyko	Ocena ryzyka zawodowego
1.	2.	3.	4.	5.	6.	7.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Opracowały/Opracowali: ................................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................... (data, stanowisko, imię, nazwisko i podpis - skład zespołu oceniającego) Zaakceptowała/Zaakceptował: .......................................................................................................... (data, stanowisko, imię, nazwisko i podpis) O ryzyku zostałam/zostałem poinformowana/poinformowany: .......................................................................................................... (data, stanowisko, imię, nazwisko i podpis)

1

---