Opieka paliatywna, wykład 2

Opieka paliatywna, wykład 2 19.10.10

Temat : Idea medycyny paliatywnej.

325 pne Sobór Nicejski - xenodochium - hospicjum

- VI w. liczne hospites w Italii i Francji (dmy dla podróżnych, miejsca pomocy tym na końcu podróży czyli chorym i umierającym)

- od X w. benedyktyni ( 200 centrów) itd.

- cicely Saunders - 1967 Christoher's Hospice

- Hanna Chrzanowska - 1964 domowa oopieka pielęgniarska nad chorymi umierającymi

- 1978 - wykłady C. Saunders w Polsce

- 1981 Towarzystwo przyjaciół chorych „Hospicjum” w Krakowie

- 1983 Hospicjum pallotinum w Gdańsku

1992 ogólnoposlkie forum ruchu hospicyjnego

1987 klinika Opieki paliatywnej AM w Poznaniu prof. Łuczak

2003 specjalizacja medycyna paliatywna dla lekarzy

2006 - specjalizacja opieka paliatywna dla pielęgniarek

- opieka paliatywna jest postępowaniem mającym na celu poprawę jakości życia chorych i ich rodzin stających wobec problemów związanych z chorobą ograniczającą życie poprzez zapobieganie i łagodzenia cierpienia dzięki wczesnemu wykrywaniu, ocenie i leczeniu bólu i innych objawów fizycznych oraz problemów psychosocjalnych i duchowych.

- choroby nieuleczalne, gdy nie ma uzasadnionej nadziei na wyleczenie i z powodu których dojdzie do przedwczesnej śmierci

B) stwardnienie zanikowe boczne

c) niewydolność narządowe ( serca, płuc)

Kto może zostać skierowany do opieki paliatywnej

Chory na każdym etapie choroby nowotworowej, jeśli istnieje potrzeba leczenia bólu i innych objawów, pomocy psychologicznej, socjalnej, czy duchowej.

- chory w trakcie diagnozowania lub leczenia chory nowotworowej

- chory wyleczony z raka, cierpiący z powodu objawów będących powikłaniem leczenia przeciwnowotworowego ( np. bólu w wyniku uszkodzenia nerwu po zabiegu operacyjnym lub radioterapii)

- chory na chorobę nowotworową lub nienowotworową zaawansowaną, któ®a nie dale się wyleczyć

- Chory zbliżajmy się do umierania, umierający

- wsparcie dla rodziny w żałobie

Dlaczego kierować wcześnie, kiedy potrzeba

- zapobiegania cierpienia (ja najwcześniejsze lecenie bólu)

- lekarze medycyny paliatywnej - specjaliści od leczenia objawów

- diagnostyka i leczenie objawów wymaga czasu

- możliwość pomocy zespołu.

Przyczyny zbyt późnego lub braki kierowania do opieki paliatywnej

- OP = rezygnacja z walki, co przyspieszy umieranie

- objawy to cena leczenia guza, trzeba je wytrzymać

- leki łagodzące objawy przestają działać, dlatego trzeba zacząć je dawać jak najpóźniej

- morfina i leki jej podobne przyspieszają umieranie

- będą mnie zmuszać do odpowiadania na trudne pytania.

- nie wolno mi zniszczyć nadziei

- lepiej jest mówić o tematach bezpiecznych, bo wtedy chory Czuje się lepiej

- mam 10 minut czasu na jednego pacjenta chorego w poradni

- niewyleczeni, umieranie, śmierć - tom moja klęska jako lekarza

- uczono mnie, jak uzdrawia a nie jak być katem

- boję się myśleć o własnej śmierci

- zespół wspierający opiki paliatywnej

Poradnia obrzeęku limfatycznego

- centrum dzienne opieki paliatywnej

- oddział stacjonarny medycyny paliatywnej / hospicjum

- zepsół domowy opieki paliatywnej

- poradnia wsparcia dla rodzin w żałobie

Opieka paliatywna opierając się na pracy zespołu wielodyscyplinarnego:

- ma na celu łagodzenie bólu i innych objawów

- afirmuje życie, ale godzi się ze śmiercią jako naturalnym procesem

- nie przyspiesza śmierci, ale też nie wydłuża uporczywie umierania

- łagodzi cierpienia psychiczne i duchowe

- oferuje pomoc w rozwiązywaniu problemów społecznych

- wspiera rodzinę w czasie choroby i w osieroceniu

- spodziewany scenariusz umierania ( identyfikacja problemów)

- planowanie naprzód z chorym ( zmniejszanie ryzyka uporczywej terapii)

- komunikacja z chorym i z rodziną

*zadowalające leczenie objawowe

*wsparcie psychiczne duchowe, socjalne

Chory może umierać np. na obrazie:

- wzrostu ciśnienia śródczaszkowego

- niedrożności przewodu pokarmowego

- niewydolności serca (jako pompy)

- nagłego uduszenia się / masywnego krwotoku.

Przygotowanie na wypadek masywnego krwotoku i chorych terminalnych z ryzykiem takiego zgonu

- rozmowa z chorym i rodziną na temat postępowania na wypadek krwotoku

- ustalenie jasnego :”planu działania”

- przygotowania ciemnych ręczników i miednicy dostępnych przy łóżku pacjenta

- przygotowanie „zestawu ratunkowego” z lekiem sedacyjnym, np. midazolamu w strzykawce.

- leżący w łóżku z powodu osłabienia

- płyny może przyjmować tylko małymi łykami

- nie jest w stanie połykać tabletek

- dodatkowo - zespół interdyscyplinarny jest zgodny, że to umierania

- nie zawsze właściwe dla chorych nienowotworowych

- wykluczyć przyczyny odwracalne pogorszenia się stanu chorego.

- zmniejszenie zainteresowania życiem zewnętrznym ( oddanie kontroli nad codziennym życiem; przebaczenie i uświadomienie sobie miłości; dotykanie miłości)

- „świadomość zbliżania się śmierci” osoby, które wcześniej odeszły; przed podróżą; już czas; dom;

- wynegocjowanie czasu śmierci ( „pozwolić im odejść”)

Początkowa ocena i wdrożenie aktywnej opieki

- ocena / modyfikacja dotychczasowego leczenia;

- zaprzestanie stosowania leków/ procedur nieistotnych;

- odstąpienie od terapii uporczywych;

- włączenie leczenie objawowego zgodnie z rekomendacjami;

- ocena potrzeb psychicznych i duchowych pacjenta i opiekunów;

- pomiar komfortu pacjenta ( bez bólu, niepobudzony, oddychanie nie jest utrudnione przez gromadzacą się wydzielinę, nie odczuwa nudności, nie wymiotuje, inne objawy (duszność) są dobrze kontrolowane

- procedury/leczenie ( jama ustana wilgotna, czysta; komfort mimo zaburzeń oddawania moczu)

- leki ( podawane właściwie i bezpiecznie)

- postępowanie p- zaparciom/biegunkom

- wsparcie psychiczne 9 chory w sposób właściwy zdaje sobie sprawę z sytuacji; rodzina jest przygotowana na bliską śmierć chorego -> aby osiągnąć spokój i akceptację

Opieka nad rodziną po śmierci chorego

- jeśli uprzednio kontrola bólu była wystarczająca rzadko przed śmiercią ból staje się problemem!!!

- ból fizyczny ściśle wiąże się z bólem duchowym, psychologicznym, socjalnym.

- u części chorych pojawiają się nowe sytuacje związane z bólem

Przyczyny nowych bólów fizycznych w umieraniu:

-ból jedynie w czasie ruchu - 30% (sztywność stawów, kurcz mięśni)

- ból kostny ( z odstawienia doustnych leków niesteroidowych)

- ból przy przełykaniu z grzybicy jamy ustnej

- ból z zatrzymania moczu lub zaparć

Co najbardziej boli w umieraniu - ból totalny

Odczuwany przez całą osobę pacjenta

- fizyczny ( „bólu nie można zmniejszyć; „śmierć nadchodzi”)

- psychologiczny ( zerwane relacje międzyludzkie, brak przebaczenia)

- socjalny („jestem już nikim)

- duchowy ( utrata sensu życia, lęk przed śmiercią, brak wiary w przebaczenie)

- fizyczny - nie potrafią złagodzić mojego bólu; mocniej boli, czyli nadchodzi śmierć

- duchowy - moje życie nie ma sensu, bóg mi nie przebaczy

- psychiczny - zerwane relacje międzyludzkie, brak przebaczenia

- delikatnie odsysaniem z jamy ustnej

- zmiana pozycji (podnieść zagłówek)

Świadomość zbliżenia się śmierci

Nieprzytomny nie = się głuchy

Rodzina - powinna dawać sobie nawzajem wsparcie, a jeśli to nie wystarcza - poszukać na zewnątrz

O czym należy z rodziną porozmawiac w okresie umierania

- brak zainteresowania otoczeniem

- spadek czułości zmysłów ( rekajca na przeszkadzaniae”)

- niepokój ( „ szukanie dłoni”)

- zmiany fizyczne ( ciśnienie tęnicz,e tetno, tem, poty, kolor skóry, oddychanie, rzężenia, simne ręce is tpy)

W ostatnich godzinach życia (czasem dnia) życia…

Tętno coraz słabiej wyczuwalne

Spłycająs ie odd tsrutututututut

- utrata kontroli pęcherza moczowego i jelit,

- brak odpowiedzi na polecenia słowne lub delikatne ruszanie

- oczy lekko otwarte, ufiksowane na jeden punkt

- żuchwa opada, usta lekko otwarte

Ocena jakości umierania QODA ( Cohen 2001)

- ból w ostatnim tygodniu życia

- inne objawy w ostatnich tygodniu życia

- palnowanie naprzód - czy zgodny z życzeniem chorego wybór leczenia

- pokój/godność ( czy chory był świadomy, czy się pożegnał, dokończył niezakończone sprawy, zaspokoił swoje duchowe potrzeby, umarł tam, gdzue chciała, zostawił rodzinę pojednaną

- czas umierania - czy nie był uporczywie przeciągany

Wywiad medyczny - postawy komunikacji

podaj rękę ( najpierw pacjentowi)

usuń (wycisz wszystko, co możę przeszkadzać)

przybierz odpowiednią pozycję ciała

Koszt czasowy - około 20 sekund

otwarte - pozwala na dowolną interpretację przez pacjenta

zamknięte ( skoncentrowane na danym problemie)

- dodawaj mu odwagi w czasie mówienia

- uważaj na „ukryte” pytania

- refleksja ( słyszę i interpretuję : O ile Pana dobrze zrozumiałem, mówi Pan, że…”)

- parafraszowaniaw ( powtórenize tego, co mówił chory, ale sowimi słowami

- powtarzanie ( w sowim pierwszym zdaniu użyj jedno lub dwa słowa kluczowe z ostatnioego zdania pacjenta

Dalsze pyatnia otwarte i zamknięte

Wygłoszenie naszego zdania na dany temat:

- kontakt u pacta z agresją - nie jest wskazany

- odpowiedź oceniajaca ( niewskazana)

- empatia !!! identyfikacja emocji oraz pochodzenia emocji o nasza odpowiedź

( nie mówienie nic, dopóki pacjent więcej nie powie (cisza)

Przekazywanie złej wiadomości

sześć kroków w przekazywanieu złej wiadomości