UPOWAŻNIENIE

Ja legitymujący się dowodem osobistym serii.......... o numerze …...................., zamieszkały w …........................................... przy ulicy …...................................... posiadający numer PESEL

upoważniam Panią / Pana do odebrania w moim imieniu zaświadczenia o prawie do głosowania w miejscu pobytu w dniu wyborów prezydenckich dnia 20 czerwca 2010 roku.

.

^{Miejscowość, data Podpis}

---